Больные об экзофтальме

Экзофтальм

Экзофтальм представляет собой симптом выпячивания глазного яблока из орбиты.

СОДЕРЖАНИЕ

Чаще он приобретен и является следствием глазных болезней или патологий другой локализации. Но различают и врожденное пучеглазие, которое может быть вариантом физиологической нормы. Помимо осевого экзофтальма, когда глаз выпячивается точно вперед, он может еще и смещаться несколько в сторону, что зависит от расположения патологического процесса внутри глазницы.

Виды экзофтальма

Выпячивание глазного яблока может быть односторонним, что чаще наблюдается при глазных заболеваниях, и двусторонним (при общей патологии). Кроме того, истинный экзофтальм, вызванный отеком тканей орбиты, расположенных ретробульбарно (за глазным яблоком), следует отличать от ложного. Ложный экзофтальм развивается из-за увеличения глазного яблока, что может наблюдаться при глаукоме или тяжелой степени близорукости.

Помимо этих разновидностей различают также перемежающийся экзофтальм, который можно наблюдать с одной стороны при наклоне головы. Он встречается, например, при варикозном поражении вен глазницы. Различают и пульсирующий экзофтальм, при котором глазное яблоко не только выстоит вперед, но и пульсирует в такт кровотоку (при аневризмах сосудов мозга).

В норме выстояние глазного яблока за пределы орбиты не должно превышать 20 мм. В зависимости от увеличения этого показателя различают три степени выраженности симптома. При легкой степени пучеглазия это значение равно 21-23 мм, при средней увеличивается до 27 мм, а при тяжелой — более 28 мм.

Источник: http://glazkakalmaz.ru/bolezni/ekzoftalm.html

Экзофтальм — это выстояние глазного яблока вперед (иногда со смещением в какую-либо сторону). При экзофтальме возможно ограничение подвижности глаза. Экзофтальм — один из основных признаков заболеваний глазницы и обусловлен увеличением ее содержимого. Причины экзофтальма могут быть внутриглазничными и внеглазничными. К внутриглазничным причинам относятся: воспалительные процессы в полости глазницы, переломы ее стенок, доброкачественные и злокачественные опухоли и др. К внеглазничным причинам относятся: общие заболевания организма, заболевания щитовидной железы, патологические процессы в полости черепа, болезни придаточных пазух носа. Степень выстояния глазного яблока определяется при помощи экзофтальмометра (см. Экзофтальмометрия ). В каждом случае экзофтальма в целях выяснения его причины требуются всесторонние общие и местные исследования больного. Экзофтальм может сопровождаться понижением зрения вследствие поражения зрительного нерва. Иногда при значительном смещении глаза у больных наблюдается двоение.

В зависимости от причины, вызвавшей экзофтальм, назначается соответствующее лечение: оперативное вмешательство при опухолях глазницы, лечение придаточных пазух носа при заболеваниях этой области, лечение системных заболеваний и т. д.

Экзофтальм (exophthalmus, от греч. exophthalmos — пучеглазый) — смещение глазного яблока вперед за пределы плоскости глазничного отверстия. Правильное положение глазного яблока в глазнице обусловливается нормальным соотношением объема костной глазницы и ее содержимого (жировой клетчатки, сосудов, мышц, фасций, величины и формы глазного яблока). Истинный экзофтальм следует отличать от мнимого, наблюдаемого при асимметрии глазниц, аномалиях черепа (башенный череп), односторонней осевой близорукости, при буфтальме, при истинной стафиломе склеры. При истинном экзофтальме решают вопрос о его характере (воспалительном или невоспалительном) и в целях выяснения причины его учитывают следующее: прямое выстояние глазного яблока или со смещением его в какую-либо сторону, наличие и степень нарушения подвижности и возможность репозиции глазного яблока при надавливании на него спереди; пальпаторно определяют объем и консистенцию содержимого глазницы (уплотнение, размягчение, флюктуация), состояние краев глазницы (неровности, утолщение, свищи и пр.), состояние роговицы, рефракцию, диплопию, офтальмоскопические изменения, болевые ощущения и их локализацию, изменения в смежных с глазницей областях, общие поражения организма. Для этого требуются лабораторные, рентгенологические и проч. исследования.

Этиология экзофтальма разнообразна. Различают: 1) экстраорбитальные причины: общие заболевания (диффузный токсический зоб, лейкемия и др.); поражения черепной полости, нервной системы; болезни носовой полости и придаточных пазух носа; 2) интраорбитальные причины: воспаления и переломы стенок глазницы; доброкачественные и злокачественные опухоли, исходящие из глазницы, зрительного нерва и глазного яблока; кровоизлияния; отек; панофтальмит; флегмона глазницы; расширение и тромбоз вен; аневризма, офтальмоплегия.

Наибольший интерес представляют следующие формы экзофтальма.

Перемежающийся экзофтальм (Е. intermittens), обусловленный расширением орбитальных вен, наблюдается при наклонном положении головы и при других условиях, ведущих к веностазу в глазнице, иногда сочетается с пульсирующим экзофтальмом. Прогноз благоприятный. Оперативное вмешательство (перевязка варикозно расширенных вен) показано при остро нарастающем экзофтальме, связанном с тяжелыми осложнениями и падением зрения.

Пульсирующий экзофтальм (Е. pulsans) возникает в большинстве случаев вследствие разрыва внутренней сонной артерии в кавернозном синусе спонтанно (артериосклероз, беременность) или в связи с травмой черепа.

Симптомы: пульсация глазного яблока, дующий шум в голове, выслушиваемый стетоскопом в области виска и на глазу при закрытых веках; иногда поражения III, IV, V и VI пар черепно-мозговых и симпатического нервов; на дне глаза — расширение вен и сужение артерий, кровоизлияния, смытость границ диска зрительного нерва, часто атрофия его, нередко пульсация расширенной верхней глазничной вены, смещающей глазное яблоко вниз и кнаружи; пульсация может распространиться на смежные венозные стволы вплоть до области шеи, а около глазницы могут образоваться пульсирующие сосудистые конволюты. Падение зрительных функций наступает вследствие сдавливания или повреждения (при травме) зрительного нерва, кровоизлияний в сетчатку, тромбоза центральной ее вены, глаукомы, язвы роговой оболочки. Летальность в 2%, спонтанное излечение в 6% случаев. Лечение: систематическое сдавливание сонной артерии на шее, перевязка внутренней сонной артерии, а также верхней глазничной вены.

Прогрессирующий злокачественный экзофтальм (синоним: экзофтальмическая офтальмоплегия, адено-гипофизарный офтальмотропизм) связан с тиреотоксикозом, но клинически и патологоанатомически отличается от экзофтальма при диффузном токсическом зобе.

Патогенез прогрессирующего злокачественного экзофтальма связан с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-щитовидного комплекса. Секреция гормонов щитовидной железы регулируется тиреотропным гормоном гипофиза; понижение уровня гормонов щитовидной железы стимулирует выброс гормонов гипофиза; деятельность же гипофиза зависит от деятельности межуточного мозга и других церебральных образований вплоть до коры мозга, которые могут оказывать на щитовидную железу непосредственное влияние, минуя гипофиз.

Злокачественный экзофтальм наблюдается чаще у мужчин в возрасте 40—60 лет; возникает он спонтанно или после тотального удаления щитовидной железы по поводу гипертиреоидизма. Различают умеренный экзофтальм при гипертиреоидизме и прогрессирующий злокачественный при понижении функции щитовидной железы. Признаки последнего: процесс одно- или двусторонний, сильные боли в области глазницы, постепенное или бурное развитие экзофтальма вплоть до вывиха глазного яблока, репозиция его затруднена и подвижность кверху ограничена, диплопия, образование язвы роговой оболочки вследствие раннего нарушения ее чувствительности и трофики, хемоз конъюнктивы, отек орбитальных и периорбитальных тканей, слезотечение; на дне глаза расширение вен, нередко застойные соски с последующей атрофией зрительных нервов; повышение внутриглазного давления, что ставят в связь с дисфункцией диэнцефальной области, иногда явления энцефалита. Патологоанатомически — инфильтрация, плотный отек орбитальной клетчатки, резкое увеличение наружных мышц глаза с фрагментацией, гиалинозом и фиброзом; в поздних стадиях — фиброз орбитальных тканей.

Лечение: тиреоидин, гормональная терапия, антибиотики при соответствующих показаниях; наиболее эффективна рентгенотерапия области орбиты и гипофиза в ранних стадиях экзофтальма (до развития фиброза).

Источник: http://www.medical-enc.ru/26/exophthalmos.shtml

Экзофтальм (Пучеглазие)

Экзофтальм (пучеглазие ) – это состояние, при котором у человека одно или сразу оба глазных яблока смещаются вперед, при этом может наблюдаться отклонение глазных яблок в сторону.

Как проявляется экзофтальм?

Симптомы экзофтальма проявляются только смещением глазных яблок, но их размеры остаются нормальными. Пучеглазие наблюдается у человека при ряде заболеваний — при Базедовой болезни. тромбозах и аневризмах сосудов мозга. опухолях орбиты и головного мозга. воспалениях в орбите и пазухах носа и др.

Так называемый отечный эндокринный экзофтальм наблюдается у людей, болеющих Базедовой болезнью. При развитии этого заболевания у человека отмечается увеличение щитовидной железы, слабость мышц, вялость и симптомы гипертиреоза . В организме больного Базедовой болезнью происходит продукция аномального белка, под воздействием которого щитовидная железа функционирует чрезмерно интенсивно.

В медицине определяется мнимый и истинный экзофтальм. Проявления мнимого экзофтальма наблюдаются у людей, которые имеют врожденную ассиметрию глаз глазниц, некоторые аномалии черепа, расширенную глазную щель, увеличенные размеры глазного яблока. В свою очередь, истинный экзофтальм подразделяется на воспалительный, невоспалительный и опухолевый.

Выпучивание глазного яблока у человека с экзофтальмом может быть и практически незаметным, и сильно выраженным. При выраженном выпучивании может отмечаться гипертермия и отеки век, отеки конъюнктивы. В зависимости от выраженности экзофтальма глазное яблоко может либо оставаться подвижным, либо в определенной степени терять подвижность. Если глазное яблоко не движется или его подвижность сильно ограничена, врач может подозревать наличие сильного воспаления в глазнице или интенсивное развитие опухоли. Нарушения зрения могут отмечаться в зависимости от того, насколько сильно выражен патологический процесс.

При некоторых формах экзофтальма у больного повышается внутриглазное давление. Это возможно при отечной форме, которая возникает спонтанно или после удаления у человека щитовидной железы. В этом случае больной может жаловаться на периодические орбитальные боли, понижение остроты зрения.

Пульсирующий экзофтальм проявляется выпячиванием глазного яблока и его пульсацией. Развитие ложного пульсирующего экзофтальма происходит у больных с опухолями мозга, аневризмой сосудов глазницы и внутренней сонной артерии. Истинный пульсирующий экзофтальм — результат травм и разрыва стенки общей сонной артерии. Как следствие, отмечается проникновение артериальной крови в верхнюю глазничную вену, происходит расширение ее стенок и выпячивание глазниц. При пульсирующем экзофтальме больной может страдать от головных болей, периодически проявляющегося шума в ушах.

Возникновение перемежающегося экзофтальма связано с рядом заболеваний глаз. Он проявляется, когда человек наклоняет голову.

Следствием смещения глазных яблок становится поражение глазодвигательных мышц, что в итоге ведет к косоглазию . При смещении глазных яблок и ограниченности подвижности у человека часто наблюдается выраженная диплопия. Также при выраженном смещении глазных яблок плотный контакт между верхним и нижним веком невозможен. В итоге роговица глаза не увлажняется в достаточном количестве, и у пациента может развиваться кератопатия. то есть дистрофические процессы в роговице, ведущие к серьезным воспалительным процессам. Наиболее серьезным осложнением экзофтальма является сдавление зрительного нерва, происходящее из-за повышенного внутриглазного давления. Как следствие, нарушается ток крови и проводимость сигналов по нервным волокнам. Нерв может полностью погибнуть, и у человека развивается полная слепота.

Почему проявляется экзофтальм?

Причины экзофтальма могут быть связаны с развитием некоторых заболеваний. Экзофтальм часто развивается вследствие эндокринной офтальмопатии. При этом заболевании, как правило, наблюдается двухсторонний экзофтальм. Причины одностороннего экзофтальма часто связаны с разными заболеваниями глаз. Реже односторонний экзофтальм наблюдается при гипертиреозе и при других общих заболеваниях.

Проявления пучеглазия может быть связано с воспалительными болезнями слезных желез, жировых тканей глазницы, с васкулитами глазничных сосудов. Также данный симптом может наблюдаться при опухолях глазницы, варикозе вен глазницы, после травм, следствием которых является кровоизлияние за глазное яблоко.

Также экзофтальм может являться одним из симптомов при врожденной глаукоме . односторонней близорукости. гипоталамическом синдроме. гидроцефалии . Выпучивание глазного яблока может являться ранним признаком развития опухолей орбиты, которые могут иметь как доброкачественный, так и злокачественный характер.

Болезнь пучеглазие — так иногда называют Базедову болезнь. при которой у человека отмечается сильное выпучивание глаз, заметное даже на фото. Пучеглазие у человека, больного Базедовой болезнью, развивается не в связи с увеличением глазного яблока. Базедова болезнь проявляется у человека вследствие развития аутоиммунных процессов, которые проявляются у людей с наследственной расположенностью, при влиянии определенных внешних и внутренних факторов. Пучеглазие у людей может проявляться при гормональных сбоях, заболеваниях эндокринной системы, вирусных болезнях, вследствие воздействия радиации и др. Чаще всего Базедова болезнь развивается у женщин, пучеглазие у детей наблюдается редко.

Как избавиться от экзофтальма?

Прежде, чем приступать непосредственно к лечению экзофтальма, необходимо установить правильный диагноз и определить, почему у человека проявилось это состояние. Диагноз устанавливается в процессе офтальмологического осмотра, а также с помощью детального опроса пациента, который должен подробно рассказать специалисту об особенностях развития заболевания. Практикуется специальная процедура, которая называется экзофтальмометрия. По ходу такого обследования с помощью специальных зеркал специалист оценивает особенности расположения глазных яблок. При необходимости также практикуется компьютерная либо магнитно-резонансная томография. Информация, полученная в ходе этих исследований, позволяет более точно определить произошедшие изменения.

Чтобы подтвердить диагноз, иногда также специалист назначает пациенту проведение лабораторных исследований с целью установления уровня гормонов щитовидной железы.

Лечение экзофтальма зависит от того, насколько выражены изменения, а также от причины развития этого симптома. Как лечить экзофтальм, врач определяет после установления точного диагноза. Если у больного диагностируется эндокринная офтальмопатия. то лечение пучеглазия проводится путем коррекции функций щитовидки. В таком случае назначается курс лечения глюкокортикостероидными препаратами. Следует понимать, что в данном случае не стоит практиковать лечение народными средствами, чтобы не усугубить состояние здоровья.

Если у человека отмечается воспалительный процесс, необходимо проведение противовоспалительного лечения, а также приема препаратов, снижающих токсическое влияние воспалительных процессов на организм. Иногда врач может принимать решение о лечении с помощью хирургического вмешательства. Так, при выраженном экзофтальме проводится устранение сдавливания зрительного нерва. При повреждении роговицы возможно проведения частичного или полного сшивания век.

При наличии онкологической патологии больному проводится операция и последующая лучевая терапия или химиотерапия.

При установлении диагноза «ложный экзофтальм » и наличии небольшого физического выпучивания глаз лечение не проводится, однако за больным ведется регулярное наблюдение.

При Базедовой болезни лечение назначает врач-эндокринолог. В первую очередь больной должен принять курс препаратов, которые способствуют подавлению активности щитовидной железы. Изначально врач назначает большие дозы, позже они постепенно снижаются. Важен постоянный контроль уровня гормонов щитовидной железы. В комплексное лечение входит прием глюкокортикоидов, иммунокорректоров.

При отсутствии эффективности после лечения медикаментами может проводиться хирургическое вмешательство. Во время такой операции удаляется часть щитовидной железы. Также лечение Базедовой болезни может проводиться методом применения радиоактивного йода. Однако такой метод практикуется для лечения людей пожилого возраста.

Источник: http://medside.ru/ekzoftalm-pucheglazie

Экзофтальм (пучеглазие, protrusio bulbi) — выстояние глазного яблока. Об­наружение экзофтальма, особенно одностороннего, всегда следует считать важным, тревожным признаком, требующим уточнения его причины. Прово-

дят осмотр, пальпацию, офтальмометрию с помощью экзофтальмомстра. При наличии экзофтальма надо выяснить: односторонний он или двусторонний, каковы темп его развития и характер течения, смещается ли глазное яблоко внутри глазницы, пульсирует ли глазное яблоко, есть ли диплопия, ощущается ли при аускультации шум в глазнице и каков характер этого шума. В даль­нейшем в большинстве случаев целесообразны рентгенография глазниц, КТ-, МРТ-, АГ-исследования.

Односторонний экзофтальм обычно обусловлен местным патологическим процессом в глазнице или по соседству с ней, оказывающим влияние на со­держимое глазницы.

Этиология и клинические проявления. Быстро прогрессирующий экзоф­тальм может быть следствием травмы или локального воспалительного про­цесса в тканях глазницы. При травмах возможны перелом стенок глазницы, эмфизема, гематома. Инфицирование тканей глазницы может обусловить раз­витие флегмоны, тромбофлебита, тенонита, периостита.

Экзофтальм (иногда двусторонний) может быть следствием кровоизлияния в глазнииу при заболеваниях крови и сосудов (гемофилия, лейкемия, лимфогра­нулематоз, различные формы анемии, васкулиты, авитаминоз С). По данным J. Brown (1972) в 10% случаев экзофтальм у детей обусловлен ретробульбарным кровоизлиянием.

При посттравматической эмфиземе тканей глазничной области характерна их крепитация, выраженное припухание верхнего века, нарастание экзофталь­ма при сморкании. При гематоме возможен отек и сине-фиолетовый цвет покровных тканей в зоне глазницы (симптом «очков»). При флегмоне выра­жены отек и покраснение век, общие признаки инфекции (причиной флег­моны, кроме травматического поражения тканей, могут быть ринит, синусит, рожистое воспаление, коклюш, сепсис). После излечения флегмоны глазницы экзофтальм может сохраняться в связи с развитием в глазнице гиперплазии и рубцевания мезедермальных тканей.

Возможной причиной тромбофлебита в глазнице могут быть гнойные процес­сы в верхней части лица, в полости рта, в зубах, глотке, септический процесс. Возможно распространение проявлений тромбофлебита на пещеристую (кавер­нозную) венозную пазуху (в этих случаях экзофтальм чаще становится двусто­ронним). Двусторонний характер экзофтальма в таких случаях обусловлен тем, что правый и левый пещеристые синусы обычно сообщаются между собой.

При теноните экзофтальм умеренный, но значителен отек конъюнктивы (химоз), болезненность при движениях глазного яблока, ограничение его под­вижности. Причиной серозной формы тенонита могут быть ветряная оспа, скарлатина, сифилис и другие общие инфекции. Гнойная форма тенонита обычно является следствием расположенного поблизости воспалительного очага или гематогенных бактериальных метастазов.

Экзофтальм с сохраняющейся возможностью смещения глазного яблока развивается при ангиомах глазницы, артериовенозной аневризме, варикоз­ном расширении вен глазницы, при передних оболочечных грыжах (менин-гоцеле).

Ангиомы глазницы могут быть простыми и кавернозными. В первом случае ангиома поверхностная и экзофтальм небольшой. При кавернозной аневризме экзофтальм больше выражен, глазное яблоко поддается смещению назад, при натуживании он увеличивается. Наличие шума в глазнице при ангиоме неха­рактерно.

При каротидно-кавернозной аневризме экзофтальм может быть с одной или с обеих сторон, характерен пульсирующий дующий шум, соответствующий пульсу в области глазницы. Экзофтальм особенно выражен при тромбозе ка­вернозного синуса или развитии каротидно-кавернозного соустья, образовавше­гося при разрыве стенки внутренней сонной артерии на участке, проходящем через кавернозный синус. В таком случае экзофтальм может быть резко выра­жен (до 20 мм), он пульсирует, при этом можно наблюдать синхронное с пуль­сом изменение степени выпячивания глазного яблока. Развитие экзофтальма, чаще одностороннего, сопровождающегося отеком тканей глазного яблока и параорбитальных тканей, химозом в связи с отеком конъюнктивы — следствие нарушения венозного оттока из глазного яблока и других тканей глазницы. При пальпации глаза определяется его пульсация, при аускультации — пуль­сирующий шум (выраженный, синхронный с пульсом шум, является облигат-ным признаком каротидно-кавернозного соустья). Пульсация глазного яблока и пульсирующий шум в глазнице, прослушиваемый с помощью фонендоскопа, обычно исчезают, если на шее на несколько секунд пережать гомолатеральную внутреннюю сонную артерию. В 60% случаев такая форма сосудистой патоло­гии развивается при каротидно-кавернозном соустье в кавернозном синусе, которое может быть следствием разрыва аневризмы внутренней сонной арте­рии или повреждением сифона этой артерии при черепно-мозговой травме. Выраженный экзофтальм часто сочетается с расширением зрачка, ограниче­нием активных движений глазного яблока (офтальмопарезом) и с диплопией. При варикозном расширении глазничных вен характерно нарастание экзоф­тальма при склоненной вниз голове.

Оболоченная или оболочечно-мозговая грыжа (менингоцеле или менинго-энцефалоцеле), сопровождающаяся экзофтальмом, исходит, как правило, из костного дефекта в верхневнутренней части глазницы. Попытка «вправить» содержимое грыжевого мешка может вызвать общемозговые симптомы (голо­вную боль, рвоту, общие вегетативные реакции).

Односторонний медленно развивающийся несмещаемый «твердый» экзоф­тальм позволяет предположить наличие в глазнице хронического воспали­тельного процесса или опухолевого роста.

Воспалительный процесс, явившийся причиной экзофтальма, может проте­кать, в частности, в форме сифилитического или туберкулезного периостита. Первый из них характеризуют боли, при втором возможно образование фис­тул. Экзостозы при этом чаще выявляются на краниограммах, обычно они располагаются на верхней или внутренней стенках глазницы, граничащих с придаточными пазухами носа.

Среди опухолей в глазнице чаще встречаются дермоидная киста, возмож­ны фиброма, фибросаркома, остеома, невринома, а также глиома, исходящая из ретробульбарного отдела зрительного нерва. Иногда опухоль проникает в глазницу из прилежащих к ней тканей. Среди таких опухолей может быть менингиома латеральных отделов малого крыла основной кости, при которой выступающее вперед глазное яблоко несколько смещается вниз и медиально, при этом рано возникает диплопия в связи со смещением оси глазного яблока и нарушением бинокулярного зрения. В глазницу может проникать саркома, исходящая из близко расположенных тканей. При мукоцеле, растущем обычно из лобной пазухи или решетчатой кости, экзофтальм сопровождается смеще­нием глазного яблока в латеральном направлении. Болезненным бывает разви­тие эпителиомы, растущей из слизистой оболочки носа или его придаточных

полостей. В процессе увеличения указанных объемных процессов нарастают выраженность экзофтальма, ограничение подвижности глаза, диплопия, воз­можно нарастающее расстройство зрения.

Иногда экзофтальм ошибочно диагностируется у людей с конституциональ­ными особенностями строения лицевого черепа. В отдельных случаях склады­вается впечатление об экзофтальме у близоруких людей, а также при выражен­ном общем ожирении.

Возникающее при дифтерийной полиневропатии сочетание легкого экзоф­тальма, редкого мигания и паралича аккомодации известно как синдром Вид-ровитца.

Небольшой экзофтальм может возникать при раздражении цилиоспинального центра или симпатических структур на шее, обычно на той же стороне, отме­чаются также мидриаз и расширение глазной щели (синдром Пти, или «обрат­ный» синдром Горнера).

Двусторонний экзофтальм можно признать облигатным признаком выражен­ного гипертиреоза. В таких случаях его иногда называют доброкачественным.

Распознать происхождение экзофтальма при гипертиреозе можно по нали­чию и других проявлений, характерных для гиперпродукции гормонов щито­видной железы. При гипертиреозе возможны некоторые глазные симптомы, выявляемые при общем неврологическом осмотре: (симптом Грефе — отстава­ние верхнего века при повороте взора вниз, симптом Мебиуса — недостаточ­ность конвергенции глазных яблок, симптом Штельвага — редкие мигания и ретракция верхних век). Уточнению диагноза способствуют также дополни­тельные обследования, применяемые при изучении функционального состоя­ния щитовидной железы. Субъективно больной иногда отмечает слезотечение, ощущение присутствия инородного тела в глазу, утомляемость при чтении. Ха­рактерны тремор, учащенное сердцебиение, повышенная эмоциональность.

Двусторонний экзофтальм у детей может возникать в связи с гидроцефа­лией, краниостенозом, буфтальмом (выраженным гидрофтальмом), при врож­денной глаукоме.

Злокачественный экзофтальм (экзофтальмическая офтальмоплегия, прогрес­сирующий экзофтальм, адреногипофизарный офтальмотропизм, экзофталь­мическая миопатия) — форма эндокринной офтальмопатии, которая, как это предполагается, обусловлена избыточной секрецией, так называемой экзоф-тальмогенной субстанции, продуцируемой неуточненными структурами гипо-таламо-гипофизарной системы.

В последнее время возможной причиной экзофтальмической офтальмо­патии признается эндокринная интраорбитальная миопатия. К экзофтальму при этой форме патологии приводит нарастающая внутриглазничная гипертен-зия, вызванная отеком и резким увеличением объема тканей, расположенных в глазнице. В редких случаях причиной синдрома злокачественного экзофтальма может быть лимфогранулематозная инфильтрация — проявления лимфогра­нулематоза, или болезнь Ходжкина. Описал болезнь в 1832 г. английский врач Th. Hodgkin (I798-1866).

При типичном злокачественном экзофтальме выявляются отек и инфиль­трация лейкоцитами соединительной ткани, мышц. Объем поперечнополоса­тых мышц глаза увеличивается в несколько раз. Отек сопряжен с накоплением гликозаминогликанов, резко повышающих гидрофильность тканей. В даль­нейшем развивается фиброз всех мягких тканей глазницы, глазное яблоко ока­зывается фиксированным.

В случаях злокачественного экзофтальма выстояние глазного яблока может быть с одной или с обеих сторон. Его характеризует выраженный твердый отек век, конъюнктивы (химоз). Злокачественный экзофтальм часто сопровождает­ся поражением роговицы — кератитом. Больного обычно беспокоят ощущение раздражения и боли в глазу, светобоязнь, диплопия. Характерны слезотечение, отек периорбитальной ткани, конъюнктивит, диплопия, нарастающее огра­ничение подвижности глазных яблок, повышение внутриглазного давления. По мере развития процесса снижается острота зрения в связи с атрофическим процессом в зрительном нерве. Возможно развитие слепоты. При закапывании в глаза пилокарпина (в связи с глаукомой) возникают неприятные ощущения, усиление боли в глазах.

Лечение. При злокачественном экзофтальме лечение сопряжено с больши­ми трудностями. Применяются дегидрирующие средства, кортикостероиды. Зачастую приходится прибегать к рентгеновскому облучению (инфильтрат в полости глазниц обычно обладает высокой рентгеночувствительностью). Есть мнение о целесообразности рентгеновского облучения гипофиза с целью ос­лабления его тиреотропной функции. При неэффективности консервативного лечения и предвестниках потери зрения (чрезмерное слезотечение, светобо­язнь, диплопия, язвы роговицы, нарастающая боль в глазах) ставится вопрос о хирургической декомпрессии глазных яблок, которая может способствовать сохранению оставшегося зрения и даже некоторому его улучшению.

Источник: http://www.myneuro.ru/30/30_3

Аутоиммунная офтальмопатия

Белорусский НИИ радиационной медицины, Минский медицинский институт

Аутоиммунная офтальмопатия (эндокринная офтальмопатия, инфильтративная офтальмопатия, отечный экзофтальм, нейродистрофический экзофтальм, офтальмопатия Грейвса и т.д.) — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс всех образований орбиты и проявляющееся различной степенью экзофтальма и офтальмоплегии.

Аутоиммунная офтальмопатия (АИО) возникает в любом возрасте, но чаще после 35 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола с этой патологией — (2-5):1. Офтальмопатия может сочетаться с другой аутоиммунной патологией, как эндокринной, так и неэндокринной. АИО встречается в 15-18% случаев диффузного токсического зоба, в 3-26% — аутоиммунного тиреоидита.

Этиология и патогенез. Факторы, инициирующие аутоиммунный процесс при АИО, остаются до сих пор невыясненными. Обсуждается "пусковая" роль респираторных инфекций, малых доз радиации, солей тяжелых металлов и т.д. у лиц с генетическими особенностями иммунного ответа. АИО достоверно часто ассоциируется с определенными антигенами системы HLA: HLA-B8, HLA-Dr3, HLA-Dr5.

При развитии аутоиммунной реакции и Т-лимфоцит, и клетка-мишень экспрессируют антигены гистосовместимости II класса или Ia-белки (на В-лимфоцитах Ia-белки присутствуют постоянно). В норме же Ia-белки на органах и тканях не экспрессируются. Предполагают, что избыточная экспрессия Ia-белков на органах и тканях делает их объектом аутоиммунной атаки. Комплекс аутоантигена с Iа-белками дает сигнал Т-лимфоцитам-хелперам, которые, взаимодействуя с Т- и В-клетками-эффекторами, вызывают активацию последних и продукцию аутоантител (В-лимфоциты) либо непосредственную атаку органа-мишени Т-лимфоцитами-киллерами (эффекторами). Целый ряд регуляторных звеньев контролирует этот процесс. Т-супрессоры подавляют развитие этой реакции в норме, однако при АИО наблюдается недостаточность функции супрессии: снижение функциональной активности клеток-супрессоров либо их количества. Обсуждаются и другие варианты поломок. Проявление аутоиммунного процесса при АИО — воспалительная реакция в глазодвигательных мышцах, ретробульбарной клетчатке, конъюнктиве, которая сопровождается выделением в области очага поражения большого количества медиаторов и модуляторов воспаления (простагландины, гепарин, гистамин, серотонин, ферменты и т.д.).

В соединительной ткани орбиты увеличивается количество тучных клеток, вырабатывающих мукополисахариды, содержащие гиалуроно вую и хондроитинсерную кислоты, которые обладают большой гидрофильностью. Нарастает отек и увеличивается объем ретробульбарной клетчатки. Отмечаются блок венозной орбитальной циркуляции, явления миозита и разрастание соединительной ткани экстраокулярных мышц, пролиферация соединительной ткани орбиты и инфильтрация ее лимфоцитами, плазматическими клетками. На ранних стадиях офтальмопатии в орбите происходит накопление жира, а по мере прогрессирования процесса — уменьшение его количества. Основная причина выстояния (протрузии) глазного яблока — увеличение ретробульбарной клетчатки и объема глазодвигательных мышц. Со временем инфильтрация и отек ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц переходят в фиброз, вследствие чего экзофтальм становится необратимым. Таким образом, фаза воспалительной эксудации при АИО сменяется фазой инфильтрации, а далее пролиферации и фиброза.

Клиническая картина. Ранние признаки: периодически возникающее ощущение "песка" в глазах, светобоязнь, слезотечение. При этом ЯВНОГО увеличения выстояния глазных яблок может и не быть. У большинства больных наблюдается гиперпигментация век различной степени выраженности (симптом Еллинека), блеск глаз (симптом Крауса). Позднее присоединяется экзофтальм, вначале чаще асимметричный либо односторонний.

Стадия развернутой клинической симптоматики. При АИО больные предъявляют жалобы на слезотечение, светобоязнь, чувство засоренности ("песка") в глазах, боли в глазных яблоках, ощущение распирания, увеличение выстояния глазных яблок, инъецированность конъюнктивы, диплопию, головные боли, припухлость век.

Клиническая симптоматика АИО включает в себя изменения со стороны конъюнктивы, роговицы, век, экзофтальм, поражение глазных мышц, осложнения со стороны зрительного нерва.

Может наблюдаться инъецированность конъюнктивы, слезотечение. У больных с выраженным экзофтальмом и отсутствием смыкания век отмечается изъязвление роговицы, развитие иридоциклита.

Изменения век обнаруживаются при внешнем осмотре. Из многочисленных симптомов практическое значение имеют отек и ретракция век.

В активной фазе заболевания обращает на себя внимание периорбитальная отечность, в ряде случаев с пигментацией периорбитальных тканей (симптом Еллинека — коричневые веки), либо краснота, синюшность век. Отечность обычно локализуется в области верхнего века, но может захватывать и нижнее. Ее выраженность обычно варьи­рует в течение суток (меньше — в дневное время). Истинный отек следует отличать от псевдоотека, который также может наблюдаться при АИО, но обусловлен пролапсом орбитального жира из-за слабости орбитальной перегородки либо развивается вследствие воспалительной инфильтрации слезной железы. Псевдоотечность обычно остается стабильной и не меняется в течение дня.

Ретракция верхнего века, известная как симптом Дальримпля, обусловлена утолщением мышцы-леватора или симптоматической гипериннервацией. Истинную ретракцию следует отличать от псевдоретракции, которая наблюдается при гипотрофии одного или обоих глаз либо вследствие ограничения поднятия верхнего века и повышен­ной его иннервации. Обычно эти изменения исчезают при взгляде вниз, в то время как истинная ретракция остается. При АИО могут встречать­ся оба этих варианта, но они должны быть четко дифференцированы, что связано с различными подходами в лечении.

При АИО возможна и ретракция нижнего века, которая возникает вследствие сокращения и укорочения ретракторов нижнего века.

Истинная и псевдоретракция при АИО могут имитировать экзоф­тальм.

Экзофтальм, обусловленный АИО, — наиболее частая причина протрузии одного либо обоих глазных яблок, особенно в регионах, где эта патология эндемична.

Истинный экзофтальм следует отличать от псевдоэкзофтальма, наблюдаемого у лиц с высокой степенью миопии либо при конститу­циональной особенности — наличии широкой глазной щели.

Истинный экзофтальм в свою очередь делится на экзофтальм воспалительного генеза, который наблюдается у больных с АИО, при орбитальных целлюлитах, и экзофтальм опухолевого происхождения. Последний в 70% случаев обусловлен первичными гемангиомами и саркомами орбиты, в 25% возникает в результате прогрессирующего роста в направлении глазницы карцином, менингиом, в 5% является метастатическим (карциномы бронхов, груди).

Для количественной оценки выстояния глазного дна и последующего контроля за выраженностью экзофтальма используют экзофтальмо метр Гертеля. При увеличении протрузии глазных яблок в сочетании с ретракцией верхнего века нарушается смыкание век, присоединяются симптомы конъюнктивита с вовлечением радужки и ее изъязвлением. Вследствие воспалительной инфильтрации слезной железы усугубляет­ся так называемый синдром "сухих глаз".

Выраженный экзофтальм может осложняться и компрессией зри­тельного нерва с соответствующей симптоматикой.

Первичные изменения глазных мышц при АИО характеризуются воспалительной инфильтрацией, затем фиброзной и липоматозной трансформацией. Эти изменения и приводят к характерной глазной симптоматике, которая диагностируется офтальмологом.

В процесс могут вовлекаться все глазные мышцы либо одна из них.

Изменения со стороны глазных мышц хорошо диагностируются при сонографии орбит и обычно четко дифференцируются с другой патологией (псевдотуморозными образованиями, артерио-венозной фисту­лой, опухолями). Сонографический контроль в динамике за состоя­ нием глазных мышц часто дает больше информации, чем другие методы (тонометрия и т.д.).

Увеличение глазного давления вследствие механического ограниче­ния движения глазных яблок может приводить к так называемой псевдоглаукоме.

Из-за асимметричного ограничения движения глазных яблок возни­ кает диплопия. В ряде случаев ее исчезновение вовсе не свидетельствует об улучшении процесса, так как развивается симметричное ограниче­ние движения глазных яблок. Уточнить истинное состояние помогает проведение диагностических процедур — измерение угла косоглазия при взгляде в различных направлениях, теста с перекрестным закрыва­нием и открыванием глаз, теста Гершберга (световой рефлекс на роговице) и т.д.

Осложнения со стороны зрительного нерва развиваются при прогрессировании АИО (с компрессией либо, чаще, без нее).

Выявление снижения остроты зрения имеет ограниченное значе­ние, так как оно может быть обусловлено другими проявлениями АИО (повреждения роговицы, астигматизм, extrafoveal fixation). Тем не менее измерение остроты и полей зрения обязательно при осмотре больных с АИО. Офтальмоскопия глазного дна и сонография позволяют выявить признаки компрессии зрительного нерва (отек соска зрительного нер­ва, гиперемия, отечная перипапиллярная сетчатка).

При АИО наблюдается следующая симптоматика, которая названа по именам авторов, впервые ее описавших: отек век — симптом Гифферда-Энроса (Gifferd — Enroth); широко раскрытые глазные щели вследствие ретракции век — симптом Дальримпля (Dalrymple); появление участка склеры между верхним веком и радужкой при взгляде вниз — симптом Кохера (Kocher); редкое мигание — симптом Штельвага (Stelwag); отсутствие координации движений глазных яблок – симптом Мебиуса-Грефе-Минза (Mebius — Graefe — Means); загиб век при их закрытии — синдром Похина (Pochin); дрожание век – симптом Роденбаха (Rodenbach); пигментация век — симптом Еллинека (Jellinek).

В нашей стране пользуются классификацией В. Г. Баранова (1971), при которой выделяют три степени тяжести офтальмопатии.

При I степени АИО наблюдают небольшой экзофтальм (15,9 ± 0,2 мм), припухлость век, периодически возникающее непостоянное ощу­щение "песка" в глазах, иногда слезотечение. Нарушения со стороны функции глазодвигательных мышц отсутствуют.

При II степени АИО (средней тяжести) диагностируют умеренный экзофтальм (17,9 ± 0,2 мм) с нерезкими изменениями со стороны конъюнктивы и легким либо умеренным нарушением функции экстра­окулярных мышц. Больных АИО II степени беспокоит ощущение засоренности в глазах ("песка"), слезотечение, светобоязнь, нестойкая диплопия.

Для III степени АИО (тяжелой формы) характерны следующие изменения: резко выраженный экзофтальм (22,2 ±1,1 мм), как правило, с нарушением смыкания век и изъязвлением роговицы, стойкая дипло­пия, резко выраженные нарушения функции глазодвигательных мышц, признаки атрофии зрительных нервов.

В 1977 г. Американская тиреоидная ассоциация утвердила класси­фикацию аутоиммунной офтальмопатии, предложенную G. Werner, в которой выделено 6 классов, отражающих возможные клинические проявления данного заболевания. В последние годы пользуются моди­фицированной классификацией G.Werner (NOSPECS) с отражением степени выраженности тех или иных проявлений АИО (о — данный признак отсутствует; а — минимальные проявления; b — средние; с — выраженные).

По классификации NOSPECS тяжелые формы АИО: класс 2, сте­пень с (2с); класс 3b или 3с; класс 4b или с; класс 5, все степени; класс 6а (степени b и с рассматриваются как очень тяжелые).

Источник: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=1167

На стыке офтальмологии и эндокринологии: эндокринная офтальмопатия

Что представляет собой заболевание

Эндокринная офтальмопатия (орбитопатия) — тяжёлая патология, при которой помощь пациенту оказывают эндокринологи и офтальмологи. Болезнь имеет аутоиммунную природу, чаще всего возникает на фоне нарушений со стороны щитовидной железы и представляет собой поражение подкожной клетчатки и мышц, окружающих глазные яблоки. Впервые патология была описана Грейвсом ещё в позапрошлом веке, поэтому её часто именуют офтальмопатией Грейвса. Ещё недавно болезнь считалась симптомом токсического зоба, сопровождающегося повышенной выработкой тиреотропных гормонов и приводящего к тиреотоксикозу. Сейчас эндокринная орбитопатия выделена в самостоятельное заболевание.

По статистике, женщины болеют намного чаще мужчин, причём поражаются люди сорокалетнего или шестидесятилетнего возраста. В медицинской литературе описаны случаи заболевания у детей. Лёгкие формы болезни чаще бывают у молодых людей, для пожилого возраста характерно развитие тяжёлых форм офтальмопатии.

Орбитопатия Грейвса проявляется характерными признаками и чаще всего возникает на фоне патологий щитовидной железы

В 80–90% случаев болезнь протекает на фоне гормональных дисфункций со стороны щитовидной железы (гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз). При этом проявления со стороны глаз могут развиваться сразу с клиническими симптомами поражения железы, а могут предшествовать им или даже появляться в отдалённом времени (через 5–10 лет после лечения щитовидки). В 6–25% случаев офтальмопатия может возникать на фоне эутиреоза (состояния, при котором щитовидная железа работает правильно и уровень тиреоидных гормонов соответствует норме).

Причины развития болезни

Точные причины возникновения офтальмопатии Грейвса до сих пор неясны. Факторами, которые могут запускать патологию, считаются:

    инфекции бактериального или вирусного характера; солнечное и радиационное излучение; стрессовые ситуации; табакокурение; отравление солями тяжёлых металлов; аутоиммунные патологии, например, сахарный диабет.

    Механизм развития болезни следующий: в результате спонтанных мутаций иммунная система начинает воспринимать клетчатку, расположенную вокруг глазных яблок, как имеющую рецепторы тиреоидных гормонов, и вырабатывает специфические белки — антитела к ним. Последние, попадая в орбитальную (глазничную) клетчатку, вызывают реакцию, которая протекает с выделением особых веществ — цитокинов, стимулирующих выработку гликозаминогликанов, пролиферацию (усиленное деление) фибробластов и синтез коллагена. Гликозаминогликаны способны связывать жидкость, из-за этого развивается отёк и значительное увеличение объёма клетчатки и глазных мышц, что приводит к экзофтальму — выпячиванию глаз. Со временем воспаление затихает, отёк и инфильтрация окологлазничных тканей заменяются рубцовой тканью, при этом пучеглазие переходит в необратимое состояние.

    В основе развития клинической картины заболевания лежат сложные аутоиммунные процессы

    При гипертиреозе (повышенном уровне гормонов щитовидки) патологический процесс усугубляется. Около 80% больных обращается с проблемой экзофтальма после длительной терапии по поводу гипертиреоза.

    Некоторые пациенты заболевают после операции по тотальному удалению щитовидки. При гипотиреозе (пониженной функции железы и недостатке гормонов) механизм развития болезни несколько отличается. В норме гормон трийодтиронин угнетает выработку фибробластами мукополисахаридов (гликозаминогликанов). При нехватке гормона ингибирующий (угнетающий) эффект снижается и фибробласты активизируются.

    Врач об офтальмопатии Грейвса

    Классификации заболевания

    Современная офтальмология оперирует несколькими классификациями патологии в зависимости от клинического течения и силы проявления симптомов.

    Классификация по Баранову:

      1 степень — экзофтальм (пучеглазие) до 16 мм, отёчность век умеренная, функции конъюнктивы и глазных мышц не нарушены; 2 степень — экзофтальм до 18 мм, сильный отёк конъюнктивы и век, периодическая диплопия (двоение в глазах); 3 степень — экзофтальм до 21 мм, веки полностью не смыкаются, на роговице образуются язвы и эрозии, глаз ограничен в движениях, симптомы атрофии зрительного нерва.

      Болезнь может протекать в нескольких формах:

        тиреотоксический экзофтальм — проявляет себя истинным или ложным пучеглазием без нарушения подвижности глаз, смещением верхнего века кверху (при этом обнажена верхняя часть склеры), тремором (дрожанием) закрытых глаз, при этом зрительные функции никогда не нарушаются; отёчный экзофтальм — характеризуется пучеглазием до 30 мм, сильным отёком тканей, нарушением подвижности глазных яблок, диплопией (двоением в глазах); в зависимости от того, какие структуры задействованы в патологическом процессе, выделяют 3 варианта отёчной формы:

          липогенный, при котором страдает орбитальная клетчатка; миогенный, когда поражаются глазные мышцы; смешанный, при котором в процесс вовлечены клетчатка и мышцы; миогенная и смешанная формы приводят к резкому ухудшению зрения;

          эндокринная миопатия — проявляется слабостью глазных мышц, что приводит к диплопии, нарушению движений глазных яблок, косоглазию.

          В течении офтальмопатии Грейвса выделяют 3 фазы:

            воспалительной экссудации; инфильтрации; пролиферации и фиброза.

            Симптомы болезни

            Проявления заболевания имеют отличия в зависимости от формы и основной патологии, которая спровоцировала офтальмопатию.

            Клиника тиреотоксического экзофтальма заключается в выпячивании, чаще незначительном, обоих глаз, увеличении глазной щели, при этом больной может предъявлять жалобы на чувство сухости, песка в глазах, утренние отёки под глазами. Остальные проявления связаны с токсическим действием тиреоидных гормонов (нарушение сна, тревожность, перемены настроения, головные боли, сердцебиение). Страдают, как правило, женщины.

            Тиреотоксический экзофтальм проявляется выпячиванием глаз без нарушения зрительных функций

            При отёчном экзофтальме поражаются оба глаза, часто в разное время — сначала один, через некоторое время второй. В своём развитии эта форма болезни проходит три стадии:

              Первая стадия (компенсации) проявляется некоторым опущением верхнего века и незначительными отёками вокруг глаз по утрам, которые в течение дня проходят. Глаза закрываются полностью; пациент жалуется на непостоянные дискомфортные ощущения в глазах, сухость или слезотечение, светобоязнь. Постепенно развивается экзофтальм. Следующая стадия — субкомпенсаторная. Для неё характерно быстрое нарастание экзофтальма, повышение внутриглазного давления, развитие хемоза (отёка конъюнктивы). Отёк окологлазничных тканей приобретает постоянный характер, симптомы сухости и раздражения глаз также не проходят в течение дня. Больной не может полностью сомкнуть веки, глаза краснеют, так как сосуды склеры расширяются, приобретают извилистость, развивается конъюнктивит. Присоединяются хронические головные боли. В стадии декомпенсации происходит резкое нарастание симптоматики. Пучеглазие очень выражено, больной не в состоянии закрыть глаза из-за сильного отёка век и окружающей клетчатки. Движения глазных яблок резко ограничены и болезненны. Постепенно развивается отёк зрительного нерва, на роговице образуются эрозии и язвы. Больной страдает от резкого ухудшения зрения, диплопии. Если он не получает лечения, то эта стадия может завершиться фиброзом (рубцеванием) глазничных тканей и снижением зрения вплоть до его потери.

              Отёчный экзофтальм грозит развитием тяжёлых осложнений вплоть до потери зрения

              На фоне гипотиреоза (иногда после оперативного удаления тиреоидной железы) или эутиреоза возникает эндокринная миопатия. Эта форма болезни чаще поражает мужчин, имеет двусторонний характер и тенденцию к быстрому развитию. Острая фаза инфильтрации очень короткая и окологлазничные ткани вскоре поражаются фиброзом. С самого начала заболевания больные жалуются на диплопию, которая стремительно нарастает. Отёка обычно при этой форме нет, но быстро развивается пучеглазие, глаза ограничиваются в движениях из-за гипертрофии (утолщения) глазных мышц, значительно снижается острота зрения, возможно появление косоглазия.

              Эндокринная миопатия может осложниться косоглазием

              Диагностика патологии

              Для постановки диагноза больной должен пройти офтальмологическое и эндокринологическое обследование.

              Эндокринолог назначает пациенту ультразвуковое исследование щитовидки. В случае обнаружения крупных узлов выполняется пункционная биопсия с гистологическим исследованием материала. Для уточнения функциональной способности железы больной сдаёт анализы на тиреоидные гормоны, антитела к её тканям.

              Офтальмолог во время обследования пациента преследует цель визуализировать структуры органов зрения и оценить зрительные функции. Для этого проводятся:

                визометрия (обследование с помощью таблиц); периметрия (исследование границ зрительных полей); оценка двигательных способностей глазных яблок; экзофтальмометрия и измерение угла гипертропии (косоглазия) для определения степени выпячивания и отклонения глазных яблок; офтальмоскопия (изучение глазного дна) для оценки состояния зрительного нерва; биомикроскопия — для определения состояния остальных структур глаза; тонометрия — для измерения внутриглазного давления.

                Ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная или компьютерная томография проводятся с целью дифференцирования заболевания с новообразованиями окологлазничной клетчатки.

                Для уточнения степени деструктивных процессов в периорбитальных тканях применяют МРТ

                Важным этапом диагностики является оценка иммунного статуса больного, с этой целью сдаётся кровь на иммунограмму.

                После установки диагноза важно определить клиническую активность заболевания. Для этого используется шкала CAS:

                  Болезненное давление позади глазных яблок на протяжении последнего месяца. Болевые ощущения при попытке изменить направление взгляда. Гиперемия (краснота) век. Отёчность. Покраснение слизистой оболочки глаз. Хемоз — отёк конъюнктивной оболочки. Отёк карункулы (слёзного мясца).

                  Активность оценивается в баллах — 1 балл соответствует 1 симптому. Общая оценка может быть от 0 (неактивная фаза) до 7 (выраженная). Заболевание считается активным при оценке выше 4 баллов.

                  Дифференциальный диагноз

                  Патологию следует отличать от других заболеваний — новообразований (особенно при поражении офтальмопатией одного глаза), псевдоэкзофтальма при высокой степени миопии, нейропатии зрительного нерва, возникшей по другим причинам, флегмоны глазницы, миастении.

                  Лечение

                  Врачебная тактика зависит от степени нарушений со стороны щитовидной железы, формы и активности болезни. Основные цели терапии:

                    увлажнение слизистой оболочки глаза; профилактика кератопатии (патологических изменений роговицы); нормализация внутриглазного давления; ликвидация или, по крайней мере, стабилизация деструктивных внутриглазных процессов; сохранение зрения.

                    Независимо от формы патологии больному даются общие рекомендации:

                      обязательное прекращение активного и пассивного курения, так как табачный дым является доказанным триггером (провоцирующим фактором) развития эндокринной офтальмопатии; использование симптоматических наружных средств: капель и гелей для увлажнения слизистой оболочки глаз; ношение затемнённых очков; нормализация функции тиреоидной железы.

                      Тесная связь с табакокурением — это особенность офтальмопатии Грейвса. У больных, имеющих вредную привычку, проявления патологии более выражены по сравнению с пациентами, ведущими в общем здоровый образ жизни. Риск развития осложнений у курящих выше почти в пять раз.

                      Курение повышает риск развития осложнений офтальмопатии в несколько раз

                      Консервативное лечение

                      Коррекция функций щитовидной железы проводится эндокринологом: при гипертиреозе назначают тиреостатики, при гипотериозе — тироксин. Если медикаментозная терапия не имеет должного эффекта, то больному предлагают операцию по удалению участка или всей железы.

                      Обязательным компонентом лечения является применение стероидов. Чаще всего больному назначается по индивидуальной схеме Метилпреднизолон, Метимпред, Дипроспан, Кеналог. Глюкокортикоиды оказывают противоотёчное, противовоспалительное и подавляющее иммунитет действие.

                      При угрозе потери зрения больному назначают пульс-терапию преднизолоном или метилпреднизолоном. Такое лечение заключается во внутривенном введении в течение 3 дней сверхвысоких доз препарата. Начиная с 4 суток пациента переводят на приём таблетированной формы лекарства с постепенным снижением дозы. Одновременно проводится сопроводительное симптоматическое лечение. Пульс-терапия имеет противопоказания: острые инфекционные заболевания, тяжёлые нарушения функции почек и печени, глаукома, повышенное артериальное давление, диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

                      Пульс-терапия преднизолоном признана эффективным методом лечения эндокринной офтальмопатии

                      Помимо внутримышечного и перорального (внутреннего) применения гормональных препаратов, широко применяется методика ретробульбарного введения. Однако, зарубежные клиники отказываются от такого метода в связи с его большой травматичностью и высоким риском развития осложнений в виде образования рубцов в местах инъекций.

                      Альтернативой стероидам является иммунодепрессант Циклоспорин, который назначается как отдельно, так и в комбинации со стероидами. Помимо гормонов, в тяжёлых случаях применяют рентгеновское облучение орбит (часто в комбинации). Больному также могут назначить гемосорбцию, плазмаферез, криофарез, которые значительно снижают воспалительные изменения.

                      В составе симптоматической терапии больному подбирают препараты для нормализации обменных процессов и нервно-мышечной передачи — Актовегин, Тауфон, Аевит, Флебодиа 600, Прозерин.

                      Для увлажнения слизистой оболочки глаз применяют искусственную слезу, увлажняющие капли, мази и гели: Карбомер, Офтагель, Видисик, Корнерегель. С целью профилактики кератита (воспаления роговицы) назначаются капли с глюкозой, витаминами В2, С. При конъюнктивите необходимы антибактериальные капли (Левомицетин, Офлоксацин), Альбуцид, фурациллин.

                      Для увлажнения роговица больному обязательно выписываются специальные средства, такие как искусственная слеза

                      Из физиотерапевтических методов применяют магнитотерапию на область орбит, электрофорез с алоэ, лидазой, трипсином, гидрокортизоном, гиалуронидазой.

                      Оперативное вмешательство

                      В тяжёлых случаях больному может быть назначено хирургическое лечение. Операцию проводят в стадии стихания острого воспаления или в стадии рубцевания. При офтальмопатии Грейвса могут применяться различные варианты хирургического вмешательства: декомпрессия орбиты, операции на веках или на глазодвигательных мышцах. Иногда последовательно проводят несколько оперативных вмешательств:

                        Декомпрессия необходима при выраженном экзофтальме, нейропатии зрительного нерва, кератите. Вмешательство преследует цель увеличения объёма глазницы, при этом иссекается одна или несколько её стенок, а также удаляется ретробульбарная (расположенная за глазницей) клетчатка. Операцию на глазных мышцах делают при развитии паралитического косоглазия и непроходящей диплопии. Операции на веках могут проводиться различными методами и зависят от характера нарушения, среди которых могут быть: ретракция (уменьшение века за счёт сокращения), заворот века, поражение слёзной железы, лагофтальм (несмыкание век). Для удлинения верхнего века проводится операция на леваторе (мышце-поднимателе). Блефаропластика часто является заключительным этапом хирургического лечения.

                        Возможными осложнениями операции могут быть снижение или потеря зрения, кровотечение, диплопия, нарушение симметрии век и глазных яблок, потеря чувствительности в области вмешательства, синусит.

                        Видео: офтальмолог о хирургическом лечении заболевания

                        Применение народных методов

                        Эндокринная офтальмопатия не поддаётся лечению народными средствами. Терапия всегда проводится в рамках традиционной медицины. Траволечение может принести некоторую пользу в плане нормализации эутиреоидного статуса. Именно с этой целью можно использовать некоторые рецепты народной медицины.

                        При гипотиреозе можно применять следующие средства.

                        Сбор из плодов рябины, корня девясила, травы зверобоя и почек берёзы:

                          Сырьё взять в равных частях — по 1 большой ложке. Залить кипятком, прокипятить 5 минут, желательно на водяной бане. Настоять не менее 6 часов. Принимать за полчаса до еды трижды в день по 50 мл или 3 столовые ложки.

                          Сбор из будры, рябинового цвета, листьев земляники, чабреца и мокрицы:

                            Смешать травы в одинаковых пропорциях. Одну большую ложку сбора залить стаканом крутого кипятка, настоять в течение получаса. Принимать лекарство по 100 г утром до завтрака.

                            Сбор с крапивой, корнем элеутерококка и одуванчика, дурнишником и семенами морковника:

                              Сырьё необходимо взять в одинаковых частях. Две столовые ложки сбора залить водой в объёме 500 мл, прокипятить 7 –10 минут. Настоять 15–20 минут и процедить. Принимать отвар по 80 мл 4 раза ежедневно перед едой.

                              При гипертиреозе эффективны другие травы.

                              Отвар белой лапчатки:

                                Корень в количестве 20 г залить стаканом воды, прокипятить на водяной бане 8–10 минут. Настоять полчаса, процедить. Принимать по 1 чайной ложке трижды в день за 15–20 минут до еды.

                                Настойка боярышника:

                                  Ягоды боярышника размять, полстакана сырья залить 70% спиртом (100 мл). Смесь настаивать в тёмном месте 20 дней, периодически взбалтывать. Готовую настойку процедить и принимать в дозировке, указанной лечащим врачом.

                                  Настойка пустырника (можно приобрести готовую в аптеке):

                                    Смешать 20 г измельчённого сырья с водкой (100 мл). Настоять в прохладном тёмном месте 2 недели, отфильтровать. Принимать по 30 капель 3–4 раза ежедневно.

                                  При тиреотоксикозе полезно пить отвар шиповника и лимонно-медовый напиток: кожуру одного свежего лимона залить литром кипятка, прокипятить и добавить ложку мёда, затем остудить и пить вместо чая.

                                  Фотогалерея: нетрадиционные методы лечения

                                  Корень элеутерококка отдельно и в сборах применяется при пониженной функции щитовидной железы Настойка плодов боярышника рекомендуется при гипертиреозе Корень лапчатки используют в комплексной терапии заболеваний щитовидной железы, сопровождающейся повышенной выработкой гормонов Трава мокрицы входит в состав сборов для лечения сниженной функции щитовидной железы Траву пустырника назначают как симптоматическое средство при тиреотоксикозе Плоды рябины рекомендуются при недостаточной функции щитовидной железы

                                  Другие методики

                                  Есть методы терапии, которые, не являясь основными, могут значительно улучшить состояние больного офтальмопатией. Например, Пентоксифиллин и Никотинамид, Октреотид, Ланреотид, Циамексон, иммуноглобулины. Эти препараты помогают стабилизировать состояние больного и снизить выраженность симптоматики (отёки, экзофтальм, инфильтрацию тканей).

                                  Прогноз лечения и возможные осложнения заболевания

                                  Прогноз напрямую зависит о времени начатого лечения. Если адекватная терапия была проведена на ранних стадиях, вполне можно добиться длительной ремиссии и избежать необратимых последствий. Согласно статистике, около 30% больных испытывают улучшение, у 60–70% пациентов процесс стабилизируется. После проведения курса лечения больного ставят на диспансерный учёт у офтальмолога и эндокринолога с обязательным контролем через 6 месяцев.

                                    снижению остроты зрения; отёку зрительного нерва и слепоте; косоглазию; тяжёлым кератопатиям (язвам, эрозиям, прободению роговицы).

                                  Профилактика болезни

                                  Специфической профилактики заболевания не существует. К превентивным мерам можно отнести:

                                  Источник: http://sovdok.ru/oftalmologiya/endokrinnaya-oftalmopatiya-lechenie.html