Конъюнктивиты майчук

Профессор Ю.Ф. Майчук

Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Allergic conjunctivitis

Yu.F. Maichuk

Allergic conjunctivitis belong to wide spread diseases, affecting near 50% of the whole population and forming near 90% of the allergic eye pathology. The understanding of pathogenesis and pharmacotheraphy of the allergic conjunctivitis made a significant progress during last years. Main principles of treatment consist of elimination of allergen, local and general medical symptomatic therapy, specific immunotherapy. Local basic medical treatment includes antihistamine eye drops (allergoftal, spersallerg) and drugs, which slow down mast cells degranulation (alomide, lecroline). Corticosteroids (dexapos, maxidex,oftandexametasone, hydrocortisone POS), non-steroid anti-inflammatory drugs (naclof), cyclosporine are used additionally. Treatment algorithms for the various clinical forms of conjunctivitis are given: atopic, vernal conjunctivitis, medical allergy, chronic allergic conjunctivitis, conjunctivitis caused by soft contact lenses usage, giant papillae keratoconjunctivitis.

Глаза могут быть местом развития аллергической реакции при многих системных иммунологических расстройствах, причем поражение глаз нередко бывает наиболее драматичным проявлением болезни.

Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с такими аллергическими заболеваниями, как бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит. Аллергическая реакция играет важную роль в клинической картине инфекционных заболеваний глаз.

Синонимом аллергии является реакция гиперчувствительности. Реакции гиперчувствительности классифицируют на немедленные (развиваются в пределах 30 мин от момента воздействия аллергена) и замедленные (развиваются спустя 2448 ч или позже после воздействия). Немедленные конъюнктивальные реакции вызываются выбросом в конъюнктиву биологически активных медиаторов из гранул тучных клеток при их активации и дегрануляции. Тучные клетки конъюнктивы играют важнейшую роль в патогенезе аллергических конъюнктивитов. Как клеткимишени аллергии, они являются источником всего спектра медиаторов аллергии. Число тучных клеток в тканях глаза и придатков примерно 50 мл н [10]. Механизм реакции немедленного типа состоит в последовательно сменяемых друг друга этапах [1]. Реакция запускается взаимодействием аллергена с аллергическими антителами, относящимися к IgE. Последние продуцируются Вклетками, процесс регулируется цитокинами, которые генерируют Тклетки. Ведущими цитокинами являются интерлейкины IL4 и IL13. При повторном попадании аллергена на конъюнктиву возникает IgEзависимая активация тучных клеток, что вызывает выброс медиаторов воспаления: гистамина, брадикинина, триптазы, лейкотриенов, простагландинов и др. Выделяющиеся медиаторы вызывают у больного зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемию слизистой. Если в симптомах острой фазы аллергического конъюнктивита наибольшую роль играет выброс гистамина, то в отсроченной стадии аллергической реакции немедленного типа более важную роль приобретают метаболиты арахидоновой кислоты (простагландин D2. лейкотриены C4. D4. E4 ) и, возможно, фактор активации тромбоцитов.

Диагностика

Аллергологический анамнез наиболее важный диагностический фактор, по нашим данным, позволяет предположить виновный аллерген у 70% больных [5]. Важное диагностическое значение имеют естественно возникающие или специально проводимые элиминационная и экспозиционная пробы. Кожные тесты, применяемые в офтальмологической практике (аппликационная, прик тест, скарификационная, скарификационноаппликационная), малотравматичны и в то же время достаточно информативны. Провокационные аллергические пробы (конъюнктивальная, назальная и подъязычная) применяют в исключительных случаях, с большой осторожностью и только в период ремисии. Лабораторная аллергодиагностика высокоспецифична и возможна в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному. Важное диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.

В зависимости от особенностей течения аллергических конъюнктивитов, связанных со временем года, выделяют сезонный, обычно обостряющийся весной и летом, и круглогодичный, возникающий в любое время года (табл. 1).

Основные принципы лечения

К ним относятся:

элиминация. т.е. исключение, если это возможно. виновного? аллергена самый эффективный и безопасный метод предупреждения и лечения аллергических конъюнктивитов;

лекарственная симптоматическая терапия занимает главное место в лечении аллергических конъюнктивитов: местная, с применением глазных препаратов, и общая антигистаминные препараты внутрь при тяжелых поражениях;

специфическая иммунотерапия (СИТ) проводится в лечебных учреждениях при недостаточной эффективности лекарственной терапии и невозможности исключить виновный аллерген. В последние годы мы применяем метод ускоренной СИТ: эффективность отмечена у 97,1% больных, а сроки курсового лечения сокращаются с 68 до 2 недель [5].

Местная противоаллергическая терапия. В таблице 2 приведены основные базисные средства, дополнительные средства, а также комплексные препараты местной терапии. Следует иметь в виду, что в практической офтальмологии число препаратов увеличивается с каждым годом.

Системное применение антигистаминных препаратов необходимо только в случаях тяжелого течения аллергических конъюнктивитов. Системные антигистаминные препараты включают в комплексную терапию на 3–6 дней. Практически все антигистаминные препараты I поколения (димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, пипольфен) обладают седативным эффектом. Эти средства могут назначаться в порядке исключения в качестве недорогих препаратов, но с обязательным предупреждением о возможности седативного эффекта [7]. В большинстве стран мира в лечении аллергических заболеваний основное место занимают антигистаминные препараты II поколения.

Клинические формы аллергических конъюнктивитов

Поллинозные конъюнктивиты. Это сезонные аллергические заболеваний глаз, вызываемые пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев. Время обострения тесно связано с календарем пыления растений в каждом климатическом регионе. Поллинозный конъюнктивит может начинаться остро: нестерпимый зуд век, жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы. Отек конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица утопает в окружающей хемотичной конъюнктиве (рис. 2.). В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, как правило, в области глазной щели. Более часто поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, периодически возникающим зудом век.

Рис. 2. Острый поллинозный конъюнктивит, хемоз конъюнктивы.

Весенний кератоконъюнктивит (весенний катар). Заболевание обычно возникает у детей в возрасте 512 лет, чаще у мальчиков, имеет преимущественно хроническое упорное, изнуряющее течение. Наиболее характерным признаком являются сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма), обычно мелкие, уплощенные, но могут быть крупными (рис. 3). Реже сосочковые разрастания располагаются вдоль лимба (лимбальная форма). По нашим длительным наблюдениям, нередко поражается роговица: эпителиопатия, эрозия или язва роговицы, кератит, гиперкератоз (рис. 4).

Лечение: при легком течении – инстилляции аломида или лекролина 3 раза в день. При тяжелом течении применяют кузикром, сперсаллерг или аллергофтал 2 раза в день. При лечении весеннего катара необходимо сочетание антиаллергических капель с кортикостероидами: инстилляции глазных капель дексапоса, максидекса или офтан–дексаметазона 2–3 раза в день в течение 3–4 недель. Дополнительно назначают антигистаминные препараты внутрь. При язве роговицы применяют репаративные средства (глазные капли витасик или гели солкосерил, корнерегель). При длительном, упорном течении весеннего катара проводят курс лечения гистоглобулином (4–10 инъекций) [3].

Лекарственный аллергический конъюнктивит. Заболевание может возникнуть остро после первого применения любого лекарства, но обычно развивается хронически при длительном лечении, причем возможна аллергическая реакция как на лекарственное средство, так и на консервант глазных капель. Острая реакция возникает в течение 1 часа после введения препарата (острый лекарственный конъюнктивит, анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, системный капилляротоксикоз и др.). Подострая реакция развивается в течение суток. Затяжная реакция проявляется в течение нескольких дней и недель, обычно при длительном местном применении лекарственных средств. Глазные реакции последнего типа встречаются наиболее часто (у 90%) и имеют хронический характер (рис. 5). Практически любое лекарственное средство может вызвать аллергическую реакцию глаза. Один и тот же препарат у разных больных может вызвать неодинаковые проявления. Вместе с тем различные препараты могут вызвать схожую клиническую картину лекарственной аллергии.

Рис. 5. Лекарственный аллергический конъюнктивит. Хроническое течение с мелкопапиллярной гиперплазией на верхнем веке.

В дальнейшем, при остром течении применяют глазные капли аллергофтал или сперсаллерг 23 раза в лень, при хроническом аломид, лекролин или лекролин без консерванта 2 раза в день.

Хронический аллергический конъюнктивит. Аллергические конъюнктивиты наиболее часто имеют хроническое течение: умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, периодически возникающий зуд век. Следует иметь в виду, что нередко многочисленные жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что затрудняет диагностику.

Наиболее важным в лечении является исключение факторов риска развития аллергии, если удается их установить. Местное лечение включает инстилляции глазных капель лекролина или аломида 2 раза в день в течение 34 недель (эффективность 97%) [4]. При явлениях блефарита назначают глазную мазь гидрокортизонаПОС 2 раза в день на веки и препараты искусственной слезы (слеза натуральная или офтагель, видисикгель) 2 раза в день.

Аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз. Считается, что у 5565% пациентов, носящих контактные линзы, когданибудь обязательно возникнет аллергическая реакция конъюнктивы: раздражение глаз, светобоязнь, слезотечение, жжение под веками, зуд, дискомфорт при вставлении линзы [2]. При осмотре можно обнаружить мелкие фолликулы, мелкие или крупные сосочки на конъюнктиве верхних век, гиперемию слизистой оболочки, отек и точечные эрозии роговицы.

Крупнопапиллярный конъюнктивит (КПК). Заболевание представляет собой воспалительную реакцию конъюнктивы верхнего века, в течение длительного периода находящегося в контакте с инородным телом. Возникновение КПК возможно при следующих условиях: ношение контактных линз (жестких и мягких), использование глазных протезов, наличие швов после экстракции катаракты или кератопластики, стягивающих склеральный пломб.

Больные жалуются на зуд и слизистое отделяемое. В тяжелых случаях может появиться птоз. Крупные (гигантские диаметром 1 мм и более) сосочки группируются по всей поверхности конъюнктивы верхних век (табл. 3).

В лечении КПК основное значение имеет устранение инородного тела. До полного исчезновения симптомов закапывают аломид или лекролин.

Инфекционноаллергические конъюнктивиты. Обычно развиваются при хронической бактериальной инфекции конъюнктивы, век, носоглотки, зубов, имеют упорное рецидивирующее течение (рис. 6). Нередко осложняются краевым кератитом. В случаях воспалительных (аллергических) конъюнктивитов и блефаритов, сочетающихся с бактериальной инфекцией, доказанной или предполагаемой в соответствии с клинической картиной заболеваний, назначают комплексные препараты: дексагентамицин, макситрол или тобрадекс.

Рис. 6. Инфекционно-аллергический блефароконъюнктивит.

3. Майчук Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз. М. 1983. 223 С.

6. Осипова Г.Л. // Русский медицинский журнал. 2000. № 3. С. 151155.

7. Рязанцев С.В. // Новости отолярингологии и лоропатологии. 1999. № 2. С. 112114.

8. Хаитов Р.М. Игнатьева Г.А. Сидорович И.Г. Иммунология. М. 2000. 430 С.

10. Abelson M.B. McGarr P.J. Richard K.B. // Textbook of ocular pharmacology. Ed. T.J. Zimmerman. Lippencott. 1997. p. 609634.

11. Friedlander M.H. //Current ocular therapy. Ed. F.T. Frannfelder, Roy F.H. Randall J. W.B. Saunders Comp. 2000. p. 323.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала

Источник: http://www.oftalmed.ru/stati/oftalmologiya/allergicheskie-kon-yunktivityi.php

Аллергические конъюнктивиты

Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Аллергический конъюнктивит это воспалительная реакция конъюнктивы на воздействие аллергенов, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки век, отеком и зудом век, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве; иногда сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения. Конъюнктивит возникает при повышенной, генетически заложенной чувствительности организма к тому или иному аллергену. Конъюнктивит является наиболее частой локализацией аллергической реакции со стороны органа зрения, составляя до 90% всех аллергозов [10]; реже встречаются аллергический блефарит, дерматит век, еще более редко аллергический кератит, ирит, увеит, ретинит, неврит. Вместе с тем конъюнктивит обычно обнаруживается при других аллергических поражениях глаз блефаритах, дерматитах век, кератитах.

Распространенность

Аллергические конъюнктивиты поражают примерно 15% всего населения и являются важной клинической проблемой практической офтальмологии и аллергии так сформулирована значимость аллергической патологии глаз в современном международном руководстве Current ocular therapy (2000) [11]. Являясь клиническим проявлением аллергической болезни, аллергические конъюнктивиты отображают широкую распространенность аллергозов. В руководстве по иммунологии Р.М. Хаитова (2000) указывается, что число больных аллергиями достигает в западных странах в среднем 20% всего населения, а в отдельных регионах до 4050% [8]. В то же время, по последним данным, 8090% всех страдающих аллергией имеют поражения глаз [9]. По нашим исследованиям, среди больных с подтвержденной гиперчувствительностью к пыльцевым аллергенам 91,2% имели проявления глазной аллергии [3]. По данным Н.И. Ильиной и С.А. Польнер (2001), заболеваемость риноконъюнктивитами в среднем по России составляет от 12,7 до 24% [1]. Считается, что аллергия развивается в 50% случаев, если оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, в 25% если болен аллергией один из родителей и в 12,5%, если у родителей нет аллергии [4, 6].

Патогенез

В некоторых случаях типичная картина заболевания или четкая связь его с воздействием внешнего аллергенного фактора не оставляет сомнения в диагнозе. В большинстве же случаев диагностика аллергических заболеваний глаз сопряжена с большими трудностями и нередко требует применения специфических аллергологических методов исследования.

элиминация. т.е. исключение, если это возможно, ォвиновногоサ аллергена самый эффективный и безопасный метод предупреждения и лечения аллергических конъюнктивитов;

лекарственная симптоматическая терапия занимает главное место в лечении аллергических конъюнктивитов: местная, с применением глазных препаратов, и общая антигистаминные препараты внутрь при тяжелых поражениях;

специфическая иммунотерапия (СИТ) проводится в лечебных учреждениях при недостаточной эффективности лекарственной терапии и невозможности исключить виновный аллерген. В последние годы мы применяем метод ускоренной СИТ: эффективность отмечена у 97,1% больных, а сроки курсового лечения сокращаются с 68 до 2 недель [5].

Местная противоаллергическая терапия. В таблице 2 приведены основные базисные средства, дополнительные средства, а также комплексные препараты местной терапии. Следует иметь в виду, что в практической офтальмологии число препаратов увеличивается с каждым годом.

Системное применение антигистаминных препаратов необходимо только в случаях тяжелого течения аллергических конъюнктивитов. Системные антигистаминные препараты включают в комплексную терапию на 3–6 дней. Практически все антигистаминные препараты I поколения (димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, пипольфен) обладают седативным эффектом. Эти средства могут назначаться в порядке исключения в качестве недорогих препаратов, но с обязательным предупреждением о возможности седативного эффекта [7]. В большинстве стран мира в лечении аллергических заболеваний основное место занимают антигистаминные препараты II поколения.

Наиболее часто встречаются следующие клинические формы аллергических конъюнктивитов, характеризующиеся своими особенностями, которые необходимо учитывать при выборе лечения: поллинозные конъюнктивиты, весенний кератоконъюнктивит, лекарственная аллергия, хронический аллергический конъюнктивит, аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз, крупнопапиллярный конъюнктивит.

Поллинозные конъюнктивиты. Это сезонные аллергические заболеваний глаз, вызываемые пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев. Время обострения тесно связано с календарем пыления растений в каждом климатическом регионе. Поллинозный конъюнктивит может начинаться остро: нестерпимый зуд век, жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы. Отек конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица утопает в окружающей хемотичной конъюнктиве (рис. 2.). В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, как правило, в области глазной щели. Более часто поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, периодически возникающим зудом век.

Рис. 1. Принципы терапии аллергических конъюнктивитов.

Лечение при хроническом течении: аломид или лекролин 2 раза в день в течение 2–3 недель (эффективность 92%). При остром течении назначают аллергофтал или сперсаллерг 2–3 раза в день. Дополнительная терапия при тяжелом течении: антигистаминные препараты внутрь. При блефарите применяют мазь гидрокортизона–ПОС на веки. При упорном рецидивирующем течении проводят специфическую имунотерапию.

Весенний кератоконъюнктивит (весенний катар). Заболевание обычно возникает у детей в возрасте 512 лет, чаще у мальчиков, имеет преимущественно хроническое упорное, изнуряющее течение. Наиболее характерным признаком являются сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма), обычно мелкие, уплощенные, но могут быть крупными (рис. 3). Реже сосочковые разрастания располагаются вдоль лимба (лимбальная форма). По нашим длительным наблюдениям, нередко поражается роговица: эпителиопатия, эрозия или язва роговицы, кератит, гиперкератоз (рис. 4).

Рис. 3. Весенний кератоконъюнктивит. Конъюнктивальные сосочки.

Рис. 4. Весенний кератоконъюнктивит. Гиперкератоз роговицы.

Лекарственный аллергический конъюнктивит. Заболевание может возникнуть остро после первого применения любого лекарства, но обычно развивается хронически при длительном лечении, причем возможна аллергическая реакция как на лекарственное средство, так и на консервант глазных капель. Острая реакция возникает в течение 1 часа после введения препарата (острый лекарственный конъюнктивит, анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, системный капилляротоксикоз и др.). Подострая реакция развивается в течение суток. Затяжная реакция проявляется в течение нескольких дней и недель, обычно при длительном местном применении лекарственных средств. Глазные реакции последнего типа встречаются наиболее часто (у 90%) и имеют хронический характер (рис. 5). Практически любое лекарственное средство может вызвать аллергическую реакцию глаза. Один и тот же препарат у разных больных может вызвать неодинаковые проявления. Вместе с тем различные препараты могут вызвать схожую клиническую картину лекарственной аллергии.

Главным в лечении лекарственной аллергии является отмена «виновного» препарата или переход на тот же препарат без консерванта.

Хронический аллергический конъюнктивит. Аллергические конъюнктивиты наиболее часто имеют хроническое течение: умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, периодически возникающий зуд век. Следует иметь в виду, что нередко многочисленные жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что затрудняет диагностику.

Среди причин упорного течения могут быть повышенная чувствительность к пыльце, промышленным вредностям, пищевым продуктам, средствам бытовой химии, домашней пыли, перхоти и шерсти животных, сухим кормам для рыб, лекарственным препаратам, косметическим средствам, контактным линзам.

Аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз. Считается, что у 5565% пациентов, носящих контактные линзы, когданибудь обязательно возникнет аллергическая реакция конъюнктивы: раздражение глаз, светобоязнь, слезотечение, жжение под веками, зуд, дискомфорт при вставлении линзы [2]. При осмотре можно обнаружить мелкие фолликулы, мелкие или крупные сосочки на конъюнктиве верхних век, гиперемию слизистой оболочки, отек и точечные эрозии роговицы.

Лечение: необходимо сменить средства ухода за линзами или отказаться от ношения контактных линз. Назначают инстилляцию глазных капель лекролина или аломида. При острой реакции применяют аллергофтал или сперсаллерг 2 раза в сутки. При упорном течении назначают циклолип [2].

Крупнопапиллярный конъюнктивит (КПК). Заболевание представляет собой воспалительную реакцию конъюнктивы верхнего века, в течение длительного периода находящегося в контакте с инородным телом. Возникновение КПК возможно при следующих условиях: ношение контактных линз (жестких и мягких), использование глазных протезов, наличие швов после экстракции катаракты или кератопластики, стягивающих склеральный пломб.

Инфекционноаллергические конъюнктивиты. Обычно развиваются при хронической бактериальной инфекции конъюнктивы, век, носоглотки, зубов, имеют упорное рецидивирующее течение (рис. 6). Нередко осложняются краевым кератитом. В случаях воспалительных (аллергических) конъюнктивитов и блефаритов, сочетающихся с бактериальной инфекцией, доказанной или предполагаемой в соответствии с клинической картиной заболеваний, назначают комплексные препараты: дексагентамицин, макситрол или тобрадекс.

Литература:

1. Ильина Н.И. Польнер С.А. // Consilium medicum. 2001. т. 3. № 8. С. 384393.

2. Майчук Д.Ю, Куренков В.В. Кашникова О.А. // В кн. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз. М. 2001. С. 232234.

4. Майчук Ю.Ф. //Русский медиц. журнал. 1999. № 1. С. 2022.

5. Майчук Ю.Ф. // Вестник офтальмологии. 2000. № 5. С. 1014.

9. Abelson M.B. // 3rd Int. symposium on ocular pharmacology and pharmaceutics. Lisbon. 2000. p. 51.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала

Источник: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=3585

Аллергические болезни глазной поверхности

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Аллергический конъюнктивит (АК) — это воспалительная реакция конъюнктивы на воздействие аллергена, нередко сопровождается воспалительной реакцией краев век (аллергический блефарит), реже — воспалительным поражением роговицы (аллергический кератит).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Глаза часто подвергаются воздействию различных аллергенов в силу анатомического расположения. Повышенная чувствительность чаще всего проявляется в воспалительной реакции конъюнктивы (аллергический конъюнктивит), но поражаться могут любые отделы глаза, и тогда развиваются аллергический дерматит век, аллергический блефарит, конъюнктивит, кератит, ирит, иридоциклит, ретинит, неврит зрительного нерва.

Глаза могут быть местом развития аллергической реакции при многих системных иммунологических расстройствах, таких как ринит, астма, атопический дерматит; причем поражение глаз нередко бывает наиболее драматичным проявлением болезни.

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ КОНЪЮНКТИВИТОВ

По течению заболевания:

• сезонные;

• круглогодичные.

По области преобладающего поражения:

• аллергический конъюнктивит — наиболее частая форма;

• аллергический блефарит — часто сочетается с АК и нередко ассоциирует с развитием болезни «сухого глаза»;

• аллергический кератит.

• весенний кератоконъюнктивит;

• крупнопапиллярный конъюнктивит;

• атопический кератоконъюнктивит.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ КОНЪЮНКТИВИТОВ

Рис. 1. Принципы терапии аллергических конъюнктивитов

Основные принципы терапии представлены на рисунке 1:

• элиминация, т.е. исключение «виновного» аллергена, если это возможно, — самый эффективный и безопасный метод предупреждения и лечения АК;

• лекарственная симптоматическая терапия: местная — с применением глазных препаратов, общая — антигистаминные препараты внутрь при тяжелых поражениях;

• иммунотерапия. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) проводится в лечебных учреждениях, высоко результативна, обеспечивает десенсибилизирующий эффект, формирует иммунологическую толерантность. Неспецифическая иммунотерапия проводится в амбулаторных условиях. Используется иммуномодулятор Ликопид, выпускаемый в таблетках по 1 и 10 мг, курс лечения — десять дней. Детям в возрасте от одного года до шести лет Ликопид назначают в дозе 1 мг в день.

Образовательная программа для пациентов, страдающих АК, направлена на улучшение качества жизни:

— снижение страхов, связанных с сезонными обострениями;

— понимание аллергии как хронического, практически пожизненного заболевания;

— знание о болезни, участие в лечении;

— повышение самоответственности.

Глазные капли базисной противоаллергической терапии

Существуют три базисных группы противоаллергических средств по механизму действия:

• антигистаминного действия;

• мембраностабилизирующие средства;

• двойного и тройного механизма действия.

В практике наиболее часто применяются следующие препараты:

Полинадим (дифенгидрамин + нафазолин) — комплексный препарат, являющийся селективным ингибитором Н1-гистаминных рецепторов и оказывающий сосудосуживающее действие.

Показания: острые и подострые АК, в том числе поллинозный конъюнктивит, лекарственный конъюнктивит, весенний катар. Дозы и методы применения: при острых аллергических конъюнктивитах препарат закапывают 2-3 раза в сутки, при подострых — 2 раза в сутки 7-10 дней. При весеннем катаре у детей применяют 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем Опатанол 2 раза в сутки 2 недели сочетают с глазными каплями дексаметазона, 3 раза в сутки — весь период лечения (3-4 недели). При аллергической реакции у больных сухим кератоконъюнктивитом (2 раза в сутки, не более 5 дней) обязательно сочетают с инстилляцией препаратов искусственной слезы.

Кромогексал (кромоглициевая кислота) стабилизирует клеточную мембрану тучных клеток и тормозит высвобождение медиаторов аллергической реакции (гистамина, лейкотриенов и других медиаторов воспаления). Наибольшая терапевтическая эффективность достигается при профилактическом применении.

Показания: подострый и хронический АК (круглосезонный, поллинозный, весенний катар, аллергическая реакция при ношении контактных линз); профилактика сезонного конъюнктивита. Дозирование: взрослым и детям 3-4 раза в сутки, от 1 до 4 недель, у детей до 4 лет препарат применяют только после консультации врача.

Опатанол (олопатадин) является препаратом двойного противоаллергического действия (антигистаминный и мембраностабилизирующий механизм действия). За счет селективного ингибирования Н1-гистаминовых рецепторов олопатадин быстро снимает симптомы и признаки аллергической реакции (зуд, гиперемию, отек, слезотечение), а за счет ингибирования высвобождения медиаторов воспаления обеспечивает длительный терапевтический эффект. Опатанол позволяет эффективно контролировать симптомы и признаки, связанные с аллергическим конъюнктивитом на протяжении, как минимум 16-24 часа после инстилляции.

Показания: АК острые и подострые, поллинозные, лекарственные, круглосезонные, весенний катар, а также возникающие при сухом кератоконъюнктивите и при ношении контактных линз. Дозирование: у взрослых и детей старше 3-х лет препарат закапывают 2 раза в сутки. Длительность: от 1 до 7 дней при остром конъюнктивите, до 3 месяцев — при сезонном.

Дополнительные средства местной терапии

Дексапос, Максидекс (дексаметазон) — глазные капли 1 мг/мл, обладающие выраженным противовоспалительным действием. Некоторые производители указывают, что глазные капли дексаметазона применяют в возрасте 6-12 лет не более 2-3 раз в день. При тяжелом весеннем кератоконъюнктивите у детей старше 3-х лет мы применяем капли дексаметазона до 3-4 раз в день, постепенно снижая нагрузки по мере улучшения состояния.

Пренацид (дезонид натрия фосфат) — глазные капли 2,5 мг/мл во флаконах темного стекла в комплекте с колпачком-капельницей и глазная мазь дезонида натрия 2,5 мг/г в тубах. Обладают наиболее выраженным противовоспалительным эффектом по сравнению с другими кортикостероидами, но поверхностным действием. Поэтому считаются менее опасными повышением внутриглазного давления (ВГД) и развитием катаракты.

Дикло-ф, Диклофенаклонг, униклофен (диклофенак натрия 1 мг/мл) — нестероидный противовоспалительный препарат, неопасный нежелательным действием кортикостероидов.

Октилия, глазные капли, содержат тетризолин гидрохлорид, оказывающий сосудосуживающее действие, и экстракты, обладающие противовоспалительным и смягчающим эффектом. Октилия применяется при легкой аллергической реакции конъюнктивы и при раздражении слизистой, вызванных ношением контактных линз. Применяют в детском возрасте после 3-х лет.

Препараты искусственной слезы

Систейн, Систейн Ультра — глазные капли, содержащие лубрикант-полиэтиленгликоль, пропилен гликоль, гидроксипропилгуар. Благодаря оригинальному консерванту низкой токсичности глазные капли Систейн реже оказывают токсико-аллергическое воздействие. Особенностью препарата является также восстанавливающее действие на муциновый слой слезы.

Слеза натуральная — глазные капли, содержащие декстран-70 и гидроксипропилметилцеллюлозу — препарат для увлажнения роговицы.

Хило-Комод — глазные капли натрия гиалуроната 1 мг/мл. Препарат не содержит консерванта, что улучшает переносимость глазных капель.

Визмед. Это серия четырех препаратов, созданных на основе гиалуроната натрия. Визмед в тюбик-капельницах 0,18% в виде монодоз не содержит консерванта. Визмед гель, также в тюбик-капельницах 0,3% для продолжительной смазки глаза, не содержит консерванта. Визмед мульти 0,18%, во флаконе с инновационной мультидозной системой подачи, не содержит консерванта. Визмед лайт 0,1%, содержит «мягкий» консервант ЭДТА и полигексанид с антисептическими свойствами. Сходство гиалуроната натрия с муциновым слоем слезной пленки обеспечивает высокую эффективность и хорошую переносимость препаратов Визмед.

Офтолик, глазные капли, содержащие поливиниловый спирт и повидон, во флаконах по 5 и 10 мл.

Дефислез — глазные капли гипромеллозы 3 мг/мл. Восстанавливают, стабилизируют и воспроизводят оптические характеристики слезной пленки.

Лакрисифи — глазные капли гипромелозы 5 мг/мл, успешно используются в офтальмологической практике много лет.

Средства системного применения

Антигистаминные препараты. Блокируя Н1-рецепторы, препараты уменьшают обусловленные влиянием гистамина аллергические реакции — отеки, гиперемию тканей. Клемастин (тавегил) применяют внутрь по 1 мг 2 раза в день. Хлоропирамин (супрастин) назначают внутрь по 25 мг 2-3 раза в день, а в тяжелых и острых случаях препарат вводят внутримышечно по 1-2 мл 2% раствора. Квифенадин (фенкарол) применяют внутрь по 25 мг 3 раза в день. Из препаратов II поколения Эбастин (кестин) назначают по 10 мг 1 раз в сутки. Ларатадин (кларотадин) применяют внутрь по 10 мг 1 раз в сутки. Фексофенадин (телфаст) применяют внутрь по 120 мг 1 раз в сутки.

Глюкокортикостероиды при системном применении обладают выраженным противовоспалительным действием. Риск развития глаукомы невелик, но существует высокая вероятность (75%) возникновения стероидной катаракты при ежедневном использовании в течение нескольких месяцев. Преднизалон внутрь назначают в дозе 5-10 мг в сутки, в дальнейшем дозу снижают до 5-1 мг в сутки. Дексаметазон оказывает гораздо больший по сравнению с преднизалоном противовоспалительный и противоаллергический эффект. Вводят внутривенно в дозе 8 мг, разводя в 10 мл 5% глюкозы. При тяжелом атопическом кератоконъюнктивите и весеннем кератоконъюнктивите Дексаметазон вводят подконъюнктивально (парабульбарно) 2 мг ампулированного раствора 1 раз в сутки 5-10 дней.

Таблица 1 Экспресс-выбор лекарственных средств в лечении аллергических конъюнктивитов

Иммуномодуляторы как средства неспецифической иммунотерапии применяют внутрь (ликопид — 1-10 мг в сутки, 10 дней) или подкожно тактивин 1 раз в день 0,01% раствора (из расчета 1 мкг/кг) в течение 5 дней (табл. 1).

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ (ЛК)

Определение. Лекарственный конъюнктивит — это воспалительная реакция конъюнктивы, аллергическая или токсическая, при применении лекарственных средств.

Эпидемиология. Частота и тяжесть ЛК непрерывно возрастают по мере увеличения арсенала биологически активных лекарств. ЛК чаще возникает при местной терапии (более 90%), реже — при системной (около 10%). При применении лекарственных средств ЛК чаще возникает на лекарственное средство, но в 30% — на консерванты глазных капель.

Этиология. ЛК обычно развивается в результате повторного применения медикаментов и реже — при длительном первичном курсе лечения. По быстроте развития ЛК обычно делятся на 3 типа: реакции острого типа, подострого типа, развивающиеся в течение суток, и реакции затяжного типа, возникающие в течение нескольких суток и недель, обычно при длительном применении лекарств (90%).

Клиническая картина. Острая реакция возникает в течение часа после введения препарата (острый лекарственный конъюнктивит, анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, системный капилляротоксикоз и др.). Подострая реакция развивается в течение суток. Затяжная реакция проявляется в течение нескольких дней и недель. Один и тот же препарат у разных больных может вызывать неодинаковые проявления. Вместе с тем различные препараты могут вызывать схожую клиническую картину лекарственной аллергии.

Характерными признаками острого аллергического конъюнктивита являются гиперемия, отек век и конъюнктивы, слезотечение, иногда кровоизлияния. Хроническому воспалению свойственны зуд век, гиперемия слизистой оболочки, умеренное отделяемое, образование фолликулов (рис. 2).

Рис. 2. Острый лекарственный блефароконъюнктивит, дерматит

Диагностика (табл. 2-5 в конце главы). Важнейшее значение имеет анамнез, позволяющий в 70% случаев предположить виновный препарат. Указание в анамнезе на внезапное или постепенно нарастающее ухудшение в состоянии глаз на фоне длительно проводимого лечения или после назначения нового для данного больного препарата должно всегда насторожить врача.

Специальные аллергологические исследования включают: кожные диагностические пробы; провокационные аллергические пробы — конъюнктивальная, назальная или подъязычная — применяются в исключительных случаях и требуют большой осторожности. Лабораторная аллергодиагностика высокоспецифична и возможна в остром периоде заболевания. Исследование соскобов конъюнктивы позволяет более чем в половине случаев обнаружить лимфоидную реакцию конъюнктивы, эозинофилы. Для исключения аденовирусного конъюнктивита возможно проведение диагностики с помощью экспресс теста RPS Аденодетектора.

Алгоритм терапии. Главным в лечении лекарственной аллергии является отмена «виновного» препарата или переход на тот же препарат без консерванта.

При упорном рецидивирующем течении проводят специфическую иммунотерапию (СИТ) под наблюдением врача-аллерголога.

ПОЛЛИНОЗНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ (ПСК)

Относится к числу четких по анамнезу сезонных заболеваний.

Синонимы. Сезонный аллергический конъюнктивит, сенная лихорадка, пыльцевая аллергия.

Определение. Поллинозные сезонные конъюнктивиты (ПСК) — это сезонные аллергические заболевания глаз, вызываемые пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев.

Этиология. Пыльца, вызывающая поллиноз, принадлежит растениям, широко представленным в данной местности. Наиболее высокими антигенными свойствами обладает пыльца амброзии, луговых и сорных трав.

Клиническая картина. Заболевание может начинаться остро (в 5,2% случаев): нестерпимый зуд век, жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы. Отек конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица «утопает» в окружающей конъюнктиве (хемоз). В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, чаще — в области глазной щели. Полупрозрачные очаговые поверхностные инфильтраты, расположенные вдоль лимба, могут сливаться и изъязвляться, образуя эрозии или поверхностные краевые язвы роговицы. Чаще поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, незначительным отделяемым, периодически возникающим зудом век, легкой гиперемией конъюнктивы, могут обнаруживаться мелкие фолликулы или сосочки на слизистой оболочке. Поллиноз может быть причиной упорных рецидивирующих блефаритов и блефароконъюнктивитов (рис. 3).

Рис. 3. Острый поллинозный сезонный конъюнктивит

Алгоритм терапии

Диагностика (табл. 2-5 в конце главы). Доступна по анамнезу и клинической картине. Анамнез имеет особое диагностическое значение: наследственная аллергическая отягощенность, особенности течения заболевания, сезонность. Конъюнктивит часто сочетается с другими проявлениями поллиноза: ринит, дерматит, бронхиальная астма. Характерно поражение обоих глаз. При упорном рецидивирующем течении для определения причинного аллергена выполняются специальные аллергологические тесты. Для исключения аденовирусного конъюнктивита возможно проведение диагностики с помощью экспресс-теста RPS Аденодетектора.

Кожные пробы являются наиболее доступными, но не применяются в период острой атаки. Лабораторная аллергодиагностика высоко специфична и возможна в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному. Важное диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.

ХРОНИЧЕСКИЙ КРУГЛОГОДИЧНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ (ХКАК)

Определение. Круглогодичный аллергический конъюнктивит — хроническое рецидивирующее воспаление конъюнктивы с минимальными клиническими проявлениями, но настойчивыми многочисленными жалобами на неприятные ощущения под веками.

Эпидемиология. Несмотря на разнообразие причинных факторов и маловыраженную клиническую картину, эта клиническая форма составляет более 20% АК.

Этиология. Среди причин упорного течения могут быть повышенная чувствительность к таким «факторам риска», как домашняя пыль, средства бытовой химии, перхоть и шерсть животных, сухой корм рыб, пыльца растений, лекарственные препараты, косметические изделия, контактные линзы. ХКАК часто развивается при болезни «сухого глаза».

Клиническая картина. Особенностью ХКАК является то, что в большинстве случаев многочисленные настойчивые жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями.

Жалобы на неприятные ощущения, жжение под веками, легкое покраснение и отек век, незначительное отделяемое по утрам, периодически возникающий зуд век.

Диагностика (табл. 2-5 в конце главы). Важнейшее место занимает тщательно собранный аллергологический анамнез, позволяющий правильно предположить «виновный» аллерген в 70% случаев. Особого внимания заслуживают «факторы риска». Следует учесть, что чаще страдают женщины и городские жители; нередко аллергия в семье, ХКАК ассоциируется с астмой, атопией.

Дополнительные тесты аллергологической диагностики: кожные аллергологические пробы, лабораторная аллергодиагностика, выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.

Алгоритм терапии. Важнейшее значение имеет устранение «факторов риска».

ВЕСЕННИЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ (ВКК)

Определение. Весенний кератоконъюнктивит — воспалительное сезонное заболевание, при котором поражается конъюнктива с образованием характерных сосочков и нередко поражается роговица. Сопровождается резко выраженным зудом.

Эпидемиология. Весенний катар встречается в различных районах земного шара, наиболее часто — в странах с жарким климатом.

Этиология. До настоящего времени остается малоизученным. ВКК относится к аллергическим реакциям замедленного типа. Болезнь с поражением обоих глаз, как правило наблюдается у мальчиков, проявляется клинически с 4-5 лет, продолжается несколько лет, обостряясь в весенне-летний период, обычно регрессирует в период полового созревания. Более чем у 90% пациентов присутствует одно или более проявлений атопии: астма, экзема, аллергический ринит.

Клиническая картина. Характерными являются: резко выраженный зуд, постоянное ощущение инородного тела, густое вязкое слизистое отделяемое, выраженная светобоязнь, гиперемия конъюнктивы.

Рис. 4. Весенний кератоконъюнктивит

Выделяют две формы ВКК: тарзальную и лимбальную. Классическим объективным признаком поражения конъюнктивы при тарзальной форме ВКК является наличие крупных сосочков. Чаще всего они появляются в верхней тарзальной части конъюнктивы. Гигантские сосочки имеют большие размеры и характеризуются полигональными разрастаниями с плоской поверхностью, по своему внешнему виду напоминая «булыжную мостовую». Сверху они могут быть покрыты слоем слизи. В тяжелых случаях сосочки большого размера могут механически приводить к возникновению птоза и поражению роговицы (рис. 4).

Лимбальная форма ВКК характеризуется возникновением сосочков преимущественно в области лимба, имея при этом мутный гелеобразный вид. Часто их появление сочетается с множественными белыми пятнами (точками Горнера-Трантаса). Иногда встречается смешанная форма.

При ВКК нередко поражается роговица: эпителиопатия, эрозия роговицы, кератит, язва роговицы щитовидная, гиперкератоз.

Диагностика (табл. 2-5 в конце главы). Важным является клинический симптом — медленное, постепенное возникновение зуда век, который становится нестерпимым и постоянным. Течение хроническое с образованием характерных сосочковых разрастаний на конъюнктиве. Аллергодиагностика выявляет повышенную чувствительность к различным аллергенам. В соскобе конъюнктивы обнаруживают эозинофилию.

Алгоритм терапии. Принципиально важным в лекарственной терапии является местное сочетание противоаллергических средств с кортикостероидами или нестероидными противовоспалительными препаратами.

КРУПНОПАПИЛЛЯРНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ (КПК)

Определение. Крупнопапиллярный конъюнктивит — хроническое воспалительное иммунозависимое заболевание конъюнктивы с образованием крупных плоских сосочков на слизистой верхнего века, находящегося длительное время в контакте с инородным телом.

Эпидемиология. КПК представляет собой иммунологическую реакцию на разнообразные инородные тела, которые могут вызывать длительное механическое раздражение верхней тарзальной конъюнктивы. Несмотря на то что контактные линзы (жесткие или мягкие) являются наиболее частым раздражителем, глазные протезы, выступающие склеральные образования, а также неприкрытые швы после хирургического вмешательства и кальциевые отложения в роговице также могут приводить к развитию КПК.

Этиология. Развитие КПК связано с иммунологической реакцией, возникающей при длительном контактном раздражении тарзальной конъюнктивы при наличии инородного тела под веком.

Рис. 5. Крупнопапиллярный конъюнктивит при ношении контактных линз

Клиническая картина. Пациенты жалуются на чувство инородного тела под веком, на потерю толерантности к линзам, зуд и слизистое отделяемое из глаз. В тяжелых случаях может появиться птоз. Конъюнктива гиперемирована: мелкие, крупные (более типичны) или гигантские сосочки (диаметром 1 мм и более) выявляют по тарзальной конъюнктиве верхних век (рис. 5).

Диагностика (табл. 2-5 в конце главы). Хотя клиническая картина КПК очень похожа на тарзальную форму весеннего конъюнктивита, вместе с тем есть ряд существенных отличий.

Алгоритм терапии.

Алгоритм терапии. Главным является удаление инородного тела: прекратить пользоваться контактными линзами, убрать протез, удалить швы и др. До полного исчезновения симптомов проводят лекарственную терапию.

АТОПИЧЕСКИЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ (АКК)

Определение. АКК представляет собой двустороннее воспаление конъюнктивы и век, четко связанное с атопическим дерматитом.

Эпидемиология. Атопический дерматит, поражающий в Европе до 3-24% населения, является наследственным заболеванием, которое обычно проявляется в детском возрасте; при этом с возрастом выраженность симптомов может уменьшаться. Приблизительно в 25-40% случаев при атопическом дерматите может возникать АКК. У мужчин АКК выявляется чаще, чем у женщин.

Этиология. АКК является одной из форм атопии, т.е. индивидуальной или семейной предрасположенности к выработке IgE-антител в ответ на низкие дозы аллергена.

Клиническая картина. Наиболее часты жалобы на зуд век и периорбитальной кожи. При АКК в патологический процесс может вовлекаться кожа и края век, конъюнктива, роговица и хрусталик. Поражение кожи век может иметь вид экзематозного дерматита, проявляющегося сухой, воспаленной кожей с наличием чешуек. Часто возникает дисфункция мейбомиевых желез, кератинизация, нарушение слезной пленки. Также часто имеет место инфицирование краев век стафилококком, что в свою очередь может приводить к развитию упорного течения блефарита. Возможно развитие отека конъюнктивы с типичной папиллярной реакцией, которая, в отличие от таковой при ВКК, больше проявляется на нижней конъюнктиве.

Гиперплазия в области лимба может проявляться гелеподобным помутнением подобно лимбальной форме ВКК. Рубцевание конъюнктивы может приводить к возникновению симблефарона.

Вовлечение роговицы варьирует от точечных кератопатий на ранней стадии заболевания до неоваскуляризации, рубцевания стромы и возможного изъязвления.

Выявляют склонность к развитию вторичной инфекции — бактериальной язвы роговицы, грибковому кератиту, герпетическим поражениям (рис. 6).

Рис. 6. Аллергический кератоконъюнктивит при атопическом дерматите

Поражения хрусталика при АКК включают развитие передней и задней субкапсулярной катаракты. Помутнения хрусталика обычно двусторонние, появляются в возрасте до 20-ти лет, прогрессируют с длительным применением кортикостероидов.

Диагностика (табл. 2-5 в конце главы). В анамнезе характерны наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям; аллергодерматит, который развился до поражения глаз; юный и средний возраст; в детстве — весенний кератоконъюнктивит.

Поражение глаз двустороннее, хроническое, медленно прогрессирующее, склонное к рубцеванию конъюнктивы и развитию вторичного инфекционного поражения роговицы. Для исключения аденовирусного конъюнктивита возможно проведение диагностики с помощью экспресс-теста RPS Аденодетектора.

Алгоритм терапии. Лечение требует большой продолжительности, комплексное, обязательно включающее кортикостероиды.

ТАБЛИЦЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ КОНЪЮНКТИВИТОВ

Таблица 2 Дифференциальная диагностика острых аллергических конъюнктивитов

Источник: http://www.eyepress.ru/article.aspx?8501